Перикардиальный выпот

Воспаление сердечной сумки (перикарда), приводящее к увеличению объёма жидкости (выпота) между её листками, получило название экссудативный перикардит или выпотной перикардит. В перикардиальной полости, имеющей щелевидную форму, в норме должно находиться примерно 30 мл жидкости, которая служит там смазкой. В случае же выпотного перикардита объём этой жидкости может доходить до сотен миллилитров и даже превышать 1 литр.

Скопление выпота при экссудативном перикардите?

Экссудативный перикардит выступает в качестве клинических проявлений или осложнений некоторых сердечных, лёгочных и заболеваний других органов. Для выпотного перикардита характерно в большинстве случаев проходить через стадию сухого перикардита, но иногда накопление экссудата в перикардиальной щели начинается с самого начала. При экссудативном перикардите гемодинамическое значение выпота определяется скоростью поступления и объёмом жидкости, а также адаптивной способностью наружного лепестка перикарда:

• При медленном накапливании экссудата медленно увеличивается объём и растяжение перикарда, поэтому длительное время практически незаметен рост внутриперикардиального давления и изменение внутрисердечной гемодинамики. При выпотном перикардите возле сердца может скопиться до 1-2 литров жидкости, которая начинает давить на нервные пути и органы, прилегающие к сердцу.
• Если же накопление экссудата происходит быстро или перикард не может увеличить свой объём, то давление в перикардиальной области быстро возрастает и формируется тампонада сердца.

Разновидности экссудативного перикардита

По клиническим проявлениям это заболевание можно разделить на:

• острый экссудативный перикардит, продолжающийся не больше 6 недель;
• подострый экссудативный перикардит, продолжающийся от 6 недель до полугода;
• хронический экссудативный перикардит, продолжающийся свыше полугода.

Можно классифицировать недуг и по особенностям воспалительной жидкости:

• серозный экссудат, образующийся на ранних этапах развития болезни, помимо воды содержит альбумины;
• в серозно-фиброзном выпоте присутствует множество фибриновых нитей;
• в геморрагическом экссудате, образующемся в случае сильного повреждения сосудов, присутствует много эритроцитов;
• гнойный выпот содержит в избытке лейкоциты и частички отмерших тканей;
• гнилостный выпот возникает в случае попадания в него анаэробной микрофлоры;
• холестериновый экссудат содержит в себе много липидов.

Можно классифицировать эту болезнь по причинам, её вызвавшим:

• неинфекционный (механический, токсический, иммуногенный);
• инфекционный (специфический и неспецифический);
• идиопатический.

Причины выпотного перикардита

Для экссудативного перикардита характерно то, что в качестве самостоятельной патологии он проявляется редко, но чаще сопровождает полисерозит или иной недуг, поражающий перикард.

Неспецифические формы инфекционного выпотного перикардита обычно вызываются пневмококком, стрептококком и стафилококком, а также вирусами (Коксаки, ЕСНО, гриппа). К специфической форме могут привести возбудители брюшного тифа, туберкулёза, туляремии, оспы, бруцеллёза. Реже встречаются грибковые (гистоплазмоз, кандидоз), риккетсиозные и протозойные (эхинококкоз, амёбиоз) формы поражения перикарда.

Туберкулёзный перикардит чаще всего формируется, когда в перикард из трахеобронхиальных и средостенных лимфоузлов проникают микобактерии. При инфекционном эндокардите, прорыве абсцесса лёгкого, на фоне иммуносупрессивной терапии и после операций на сердце может развиться гнойный выпотной перикардит.

К неинфекционному экссудативному перикардиту могут привести:

• мезотелиома – злокачественная опухоль перикарда, канцероматоз (раковое обсеменение) перикарда;
• метастазы и инвазии при раке молочной железы, лёгкого, лимфоме, лейкозах;
• терминальная стадия уремии при хронической почечной недостаточности;
• сывороточная болезнь и другие аллергические процессы;
• облучение средостения;
• диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит).

Выпотной перикардит может начаться в ранние сроки после инфаркта миокарда – это так называемый эпистенокардический перикардит, а также при нарушении холестеринового обмена (ксантоматозная форма) и гипотиреозе. Есть также много случаев, когда не удаётся установить этиологию выпотного перикардита.

Причинами экссудативного перикардита также могут стать следующие события:

• повреждения грудной клетки (сдавливание, ушибы, проникающие ранения);
• ятрогенные повреждения (возникшие в процессе медицинских манипуляций) чаще всего возможны после торакальных операций;
• перфорация пищевода;
• тяжёлые интоксикации (уремия);
• пневмония;
• лучевое повреждение;
• тяжёлый ИМ, разрыв расслаивающей аневризмы аорты.

Когда на фоне основного заболевания развивается экссудативный перикардит, то чаще всего, его тяжесть начинает превалировать, а его симптомы затмевают признаки первопричины недуга.

Симптомы выпотного перикардита

Скорость, с которой в перикардиальной полости накапливается жидкость, имеет определяющее значение, более важное, чем её количество.

Субъективные жалобы пациентов и признаки экссудативного перикардита могут быть такими:

• грудная боль, особенно усиливающаяся при глотании;
• икота, хриплый голос, кашель, причиной которых становится сдавливание дыхательных путей, нервных стволов и диафрагмы скопившейся жидкостью.

Обследование выявляет следующие указывающие на экссудативный перикардит симптомы:

• верхняя половина туловища и кожа лица приобретают бледный вид с синюшным оттенком, кроме того, появляется отёчность;
• при аускультации отмечается глухость сердечных тонов;
• шейные вены набухают;
• границы печени увеличиваются;
• наличие тахикардии, также иногда проявляется парадоксальная пульсация – когда на вдохе пульс ослабевает;
• рентген показывает уменьшение сердечной пульсации, расширение сердечной тени, выпрямление сердечных дуг – типичная картина, называемая «треугольным сердцем».

Если между перикардиальными листками происходит стремительное образование экссудата даже в умеренном количестве (не более 300 мл), то в этом случае может быстро развиться угрожающая жизни тампонада сердца. Сердце сдавливается резко скопившейся жидкостью, из-за чего сильно затрудняется его моторная функция, снижается сердечный выброс, что может в кратчайшие сроки вызвать острую сердечную недостаточность и летальный исход.

Дошедший до тампонады сердца, выпотной перикардит симптомы проявляет следующие:

• все симптомы перикардита (одышка, отёк, переросший в асцит) резко становятся более выраженными;
• к ним добавляется нарушение сознания (страх смерти, подавленность или, наоборот, возбуждение);
• при отсутствии срочной медицинской помощи происходит потеря сознания, коллапс, завершающийся смертью.

Диагностика

В случае выпотного перикардита у больного немного набухает передняя грудная стенка, в прекардиальной области наблюдается лёгкая отёчность, отмечается ослабление верхушечного толчка или полное его исчезновение, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки, а относительная и абсолютная границы сердечной тупости расширяются.

Падение артериального давления, увеличение ЦВД, парадоксальный пульс и тахикардия с преходящей аритмией указывают на появление тампонады сердца.

Чтобы диагностировать выпотной перикардит и отличить его от прочих сердечных недугов (острого миокардита, острого ИМ), необходимо помимо осмотра провести:

• ЭКГ. На ЭКГ при выпотном перикардите видна пониженная амплитуда всех зубцов. С помощью мультиспиральной КТ можно подтвердить утолщение перикардиальных листков и наличие патологического выпота.
• ЭхоКГ. Это самый точный и специфичный способ диагностики выпотного перикардита, особенно при небольшом объёме жидкости. Эхокардиограмма способна визуализировать между листками перикарда эхонегативное, то есть, свободное пространство, утолщение перикарда, а также диастолическое разделение эпикарда и париетальной пластинки. В тяжелых случаях фиксируется нарушение сердечных сокращений, а при тампонаде обнаруживается диастолический коллапс правых отделов сердца.
• Рентгенографию грудной клетки. При значительном объёме экссудата рентгенограмма показывает сглаживание сердечного контура и увеличение тени, ослабление пульсации сердца и изменение его формы при продолжительном избытке экссудата до треугольной формы.
• Мультиспиральную компьютерную томографию.
• Сделать пункцию перикарда, после чего исследуют перикардиальную жидкость, делая общеклинический, цитологический, бактериологический и анализ на LE-клетки и АНАТ. При необходимости проводится биопсия перикарда, чтобы морфологически исследовать полученный образец ткани.

Лечение экссудативного перикардита

После того как поставлен диагноз экссудативный перикардит, лечение его продолжается под наблюдением врача в стационаре. В основном применяется медикаментозная терапия, хотя в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Если перикардит имеет инфекционную природу, то требуется противовирусная и антибактериальная терапия – в соответствии с конкретным возбудителем.

В случае онкологических причин прибегают к радиотерапии и химиотерапии.

Если к выпотному перикардиту привели операционные осложнения или травмы грудной клетки, то в подобном случае требуется хирургическое лечение. Тампонада сердца всегда требует срочной терапии, поскольку тяжесть состояния стремительно нарастает. В этом случае проводятся следующие мероприятия:

• срочно вводятся сильнодействующие (в том числе, наркотические) анальгетики;
• в рамках противошоковой терапии даются большие дозы кортикостероидов;
• ударные дозы диуретиков;
• пациенту дают дышать обогащёнными кислородом дыхательными смесями;
• делается пункция перикарда с введением иглы в перикардиальную полость и откачиванием экссудата – это следует делать медленно, чтобы сердечная слабость резко не обострилась.

Медикаментозное лечение

Его целью является не только избавление от самого перикардита, но и от вызвавших его причин. Сюда входят:

• Нестероидные противовоспалительные препараты, из которых чаще применяется дающий меньше побочных эффектов ибупрофен. Если фоном для перикардита послужила ишемия, то выбирается аспирин с диклофенаком. Индометацин считается препаратом третьего ряда.
• Глюкокортикостероиды (преднизолон) применяются при запущенном состоянии болезни.

Одновременно лечат первопричину цитостатическими, антибактериальными и противотуберкулёзными препаратами. Для очистки крови может применяться гемодиализ.

Хирургическое лечение

В случае образования очень большого количества экссудата его откачивают, делая пункцию перикарда и вводя в перикардиальное пространство полую иглу. Эта операция считается безопасной.

В случае неэффективности медикаментозного лечения приходится прибегать к торакотомии (рассечению грудной клетки и резекции перикарда без затрагивания участков прохождения нерва). При подобных операциях смертность не превышает 10%.

Осложнения экссудативного перикардита

Самое частое осложнение от экссудативного перикардита – тампонада сердца, наблюдающаяся в 40% случаев. Скопившаяся между листками перикарда жидкость давит на сердце, не позволяя ему нормально сокращаться.

Примерно в 30% случаев перикардит вызывает суправентрикулярную тахикардию или пароксизмальную мерцательную аритмию, но для этого нужно, чтобы воспаление перекинулось на миокард.

Особым случаем осложнения считается изменение вида перикардита в хроническую или констриктивную форму.

При переходе в хроническую форму развивается экссудативно-адгезивный перикардит, при котором симптомы заболевания полностью не исчезают, но становятся менее острыми. Между внешним (париетальным) и внутренним (висцеральным) листами сердечной рубашки образуются массивные сращения или отдельные спайки. В самом тяжёлом случае перикардиальная полость может полностью зарасти спайками, что приводит к постоянному снижению уровня сердечного выброса. В данном случае возможно лишь хирургическое лечение.

Прогноз

Прогноз выпотного перикардита во многом определяется причинами, вызвавшими его появление и имевшим место лечением. Чаще всего он благоприятный – на протяжении 5 лет выживают свыше 70% перенёсших его больных. Но если дело доходит до тампонады сердца, то летальность в этом случае превышает 50%.

В самом благоприятном течении экссудат самостоятельно рассасывается и состояние пациента нормализуется.

 

 

Жидкость в перикарде сердца: что это такое, допустимость и норма

Выпот (экссудат) – это воспалительная жидкость, которая накапливается в полости перикарда путем пропотевания сквозь его листки.

Накопление выпота происходит в результате воспалительной реакции. Воспаление вызывает выброс биологически активных веществ и привлечение в очаг клеток крови, что сопровождается выделением жидкости сквозь капилляры.

Может ли быть выпот физиологичным и сколько свободной жидкости в полости перикарда в норме?

Зависимость состояния больных от количества выпота:

• Если присутствуют лишь следы жидкости в перикарде – состояние удовлетворительное, температура часто отсутствует, жалобы на приступообразные боли;
• Небольшое, незначительное количество выпота (до 150 мл) – состояние средней тяжести, лихорадка, постоянные боли, слабость;
• Умеренное (до 500 мл) – тяжелое состояние, слабость, снижение давления и физической активности;
• Высокое (до 2000 мл) – крайне тяжелое состояние, падение давления, частый пульс, потеря сознания, неподвижность;
• Более 2000 мл – критическое состояние, тампонада сердца.

Клиническая классификация и коды по МКБ-10

• Острый. Код по МКБ-10: I30. Характеризуется длительностью до 6 недель. В первые дни симптомы ограничены учащением дыхания, тахикардией, лихорадкой, болью и снижением давления. В последующем наступает сдавливание органов средостения: трахеи (лающий кашель), пищевода (боль при глотании), нервов (охриплость).
• Подострый. Код по МКБ-10: I31. Характеризуется давностью 1,5-6 месяцев и волнообразным течением. Клиническая картина напоминает острую форму. Лихорадка часто субфебрильная (до 38 градусов). Жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, снижение артериального давления, бессонницу. В положении лежа состояние ухудшается. Из-за кашля и болей при глотании пациенты часто отказываются от пищи.
• Хронический экссудативный перикардит. Код по МКБ-10: I31.9. Характеризуется длительностью более 6 месяцев и чередованием ремиссий и обострений. Симптоматика стертая из-за уменьшения количества выпота, проявляется приступообразной одышкой, кашлем, изменением голоса. Пациенты жалуются на загрудинные боли, чувство распирания в эпигастрии, ухудшение самочувствия в положении лежа, бессонницу.

Нарушение процессов обмена в сердце приводит к накоплению жидкости в объеме до 1-2 литров (норма — 20-30 мл), существенно сдавливающей нервные окончания и прилегающие органы.

В отличие от гемморагического и серозно-гемморагических типов не приводит к повышению числа эритроцитов.

Печальные данные: среди общего количества вскрытий около 5-6% свидетельствует о наличии проблем с перикардом. Обнаружение данных патологий ниже, что говорит о невысокой доли обращения граждан при наличии первых признаков заболевания.

Причины возникновения

Накопление жидкости в перикарде проходит на фоне влияния других патологий — сам по себе недуг редко развивается. Развитие заболевания происходит за счет попадания в организм специфических вирусных возбудителей и появления инфекционных болезней. Брюшной тиф, оспа, туберкулез, туляремия, пневмония — заболевания, негативно влияющие на перикард.

Хирургические вмешательства на сердце аналогично увеличивают риск появления заболевания. Другие негативные факторы — прорыв абсцесса легкого, инфекционный эндокардит, проведение иммуносупрессивной терапии. Радиационная травма происходит под действием наружного облучения, а степень поражения зависит от удаленности очага излучения.

Выделить все причины можно в группы:

• инфекционные;
• опухолевые;
• аллергические;
• радиационные;
• травматические.

Любые раковые процессы с метастазами к прилегающим органам (молочные железы, легкие) провоцируют нарушения в сердечной сумке. Вызвать процесс могут травмы грудной области, обширный инфаркт миокарда и хронические аутоиммунные и аллергические процессы (защитные сбои — организм начинает повреждать собственные ткани).

Симптоматика у детей проявляется после перенесенных острых (стрептококковых и менингококковых) воспалительных заболеваний.

Типы выпота и характеристика

Серозный

Частота — 30-40%. Характеризуется скоплением серозной жидкости. Этиология вирусная. Данный вид, как правило, острый и более характерен для детей. В жалобах преобладают лихорадка и боль. Жидкость редко скапливается в количестве более 200 мл. Лечение этиологическое (противовирусные препараты).

Серозно-фибринозный

Частота – 12%. Представлен скоплением серозной жидкости, содержащей нити фибрина. Вызван вирусным или аутоиммунным заболеванием. Течение тяжелое, симптоматика определяется степенью слипания листков перикарда. Преобладают загрудинные боли, перебои в работе сердца, лихорадка. Лабораторно – повышение уровня фибриногена в крови.

Геморрагический

Частота – 5,6-7,0%. Представлен скоплением в полости перикарда жидкости с кровью. Отличается тяжелым течением за счет травматической этиологии и присоединения анемии. Особая симптоматика обусловлена наличием травмы. При данной форме высок риск развития тампонады сердца.

Гнойный

Частота – 23-25%. Характеризуется скоплением гноя (погибшие нейтрофилы). Острый гнойный перикардит сопровождается ознобом, лихорадкой до 39 градусов, ломотой в мышцах. Боли за грудиной передаются в спину. Диагностика основана на лабораторных сдвигах (повышение СОЭ, уровня лейкоцитов и нейтрофилов).

Гнилостный

Частота — 5,5%. При данном типе происходит расплавление листков перикарда. Диагноз подтверждают при пункции (обнаруживают разрушенные эластические волокна, над экссудатом – уровень гнилостного газа).

В клинической симптоматике преобладает гектическая лихорадка (изнуряющая: суточные колебания до 3-5°С, подъёмы температуры с быстрым спадом повторяются несколько раз в день), падение давления, потеря сознания. Течение крайне тяжелое.

Холестериновый (ксантоматозный)

Частота – 1,2%. Развивается при медленном растворении комплексов липопротеидов. В выпоте обнаруживают холестериновые кристаллы. У многих больных содержание холестерина в крови нормальное, поэтому подтверждению диагноза служит пункция. Течение длительное, жалобы минимальны. Прогноз благоприятный.

Экссудативно-адгезивный

Частота — 3,3-3,5%. Является частым исходом других форм перикардита, а также туберкулеза, ревматизма, сепсиса. Между листками развиваются спайки, которые приводят к заращению перикардиальной полости. Самочувствие длительно остается удовлетворительным, так как в сокращения сердца вовлекаются края легких и средостение. Жалобы часто отсутствуют в покое и появляются при нагрузке. Прогноз благоприятный.

Симптомы и признаки

Развитие недуга не проходит бессимптомно — больного начинают беспокоить неприятные ощущения в сердце. Первый звоночек — чувство тяжести, усиленное слабыми ноющими, тупыми болями.

Какие изменения в самочувствие характерны для экссудативного перикардита:

• давящие и распирающие боли в сердце;
• нарастающая с каждым днем одышка;
• искажение глотательных функций;
• повышение температуры до 38 градусов;
• появление икоты;
• холодный пот.

Лающий кашель — другое свидетельство присутствия перикардита, вызванного сдавливанием трахеи за счет увеличившейся околосердечной ткани. Нарушается также естественный процесс кровообращения, итог — отечность лица, шеи, грудной клетки и ног.

Интенсивность болевых ощущений зависит от количества жидкости в области перикарда — экссудата.

Чем грозит?

Наличие экссудата в перикарде уменьшает кровенаполнение сердца и приводит к его сдавлению. Клиническим проявлением сдавления становится тампонада (остановка) сердца.

Выпот захватывает прилегающие органы и обеспечивает стойкое снижение физических возможностей. Возможно развитие нагноения и образование рубцовых спаек при переходе перикардита в слипчивую форму, требующую хирургического лечения.

Крайне опасен перикардит, вызванный туберкулезом: смертность от запущенного недуга приближается к 85%. Смерть наступает по причине остановки сердца.

Ближайшие последствия

Без лечения:

• Остановка сердца;
• Фибрилляция желудочков;
• Разрыв перикарда;
• Сдавление нервов средостения;
• Потеря веса (при выраженном сдавлении пищевода).

С лечением:

• Ранение перикарда и прокол сердца во время пункции;
• Инфицирование;
• Сепсис.

Отдаленные

При лечении:

• Гипертрофия желудочков;
• Аритмия;
• Синусовая брадикардия.

Без лечения:

• Спаечный процесс;
• Развитие рубцовой ткани.

Беременность и роды

При беременности болезнь протекает несколько тяжелее обычного. Увеличение объема жидкости в организме беременной приводит к развитию гидроперикарда, который не вызывает жалоб, но под влиянием неблагоприятных факторов быстро переходит в экссудативное воспаление.

При количестве выпота до 500 мл лечение проводят консервативно, более 500 мл – инвазивно (пункция снижает риск осложнений и способствует быстрому выздоровлению).

Роды проводятся естественным путем.

Заболевание у детей

Выпотной перикардит у детей встречается в 1% случаев, из которых 60% имеют вирусную этиологию. По течению преобладает острая форма. Перикардит у детей отличается быстрым накоплением выпота, длительной лихорадкой до 39 градусов, отказом от еды, покраснением лица и шеи. Дети имеют большее количество общих проявлений (озноб, бессонница, потеря аппетита), чем взрослые.

Тактика лечения не отличается, однако дозы препаратов подбираются в зависимости от веса. Показанием к проведению пункции служит ухудшение общего состояния малыша.

Диагностика: применяемые методики для определения наличия выпота

Обращение больного начинается с изучения характерных симптомов, при совпадении которых следует немедленно записаться на прием к кардиологу. Визуальным признаком выпотного перикардита является выбухание грудной стенки (передней) и шейных вен. Для подтверждения диагноза врач последовательно назначает ряд исследований:

• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• рентген грудной клетки;
• биопсия и пункция перикарда;
• томография.

Физикальное обследование сердца помогает по сердечным шумам определить тип перикардита. При экссудативной форме прослеживаются глухие шумы без элемента трения.

Как изменяются границы сердца? Рентгенограмма выдает изображение измененных конфигураций сердца: увеличение скопления жидкости искривляет сердечный контур с приданием сердцу большей округлости, а тень пучка сосудов на рентгене укорачивается. Наблюдается общее увеличение границ сердца.

Анамнез, жалобы пациента

В анамнезе больной указывает на давность болезни, связь с переохлаждением, наличие аутоиммунных заболеваний, характер лихорадки и постоянство симптомов.

Характерные жалобы:

• Боли за грудиной;
• Одышка;
• Кашель;
• Частое сердцебиение и снижение давления;
• Ухудшение состояния в положении лежа;
• Бессонница.

При большом скоплении жидкости в полости перикарда больной занимает вынужденное положение сидя (или сон лежа на высокой подушке).

Физикальное обследование

• Осмотр — набухание вен шеи, бледность, асцит;
• Пальпация — смещение верхушечного толчка вниз и влево или его исчезновение, плотные отеки ног, увеличение печени;
• Перкуссия — увеличение относительной тупости сердца при одновременном уменьшении абсолютной. При значительном скоплении выпота абсолютная тупость может не определяться, а в положении лежа — несколько увеличиваться. Относительная тупость сердца при выпотном перикардите расширена вправо, влево и вниз;
• Аускультация сердца — глухость тонов. Перикардиальный шум выслушивается независимо от количества жидкости и усиливается на высоте вдоха. Со стороны легких — влажные хрипы.

Инструментальные обследования

Какие изменения на ЭКГ характерны для экссудативного перикардита? Электрокардиография позволяет выявить:

• Уменьшение высоты зубцов R и P;
• Снижение сегмента ST ниже изолинии;
• При количестве выпота 50-100 мл изменения на ЭКГ часто отсутствуют.

ЭХО-КГ позволяет:

• Обнаружить выпот и определить его количество;
• Диагностировать отложения фибрина и наличие спаек;
• Выявить тампонаду сердца.

Рентгенография эффективна при скоплении жидкости более 200 мл. Выявляемые признаки:

• Увеличенная сердечная тень с преобладанием поперечного размера;
• Исчезновение талии сердца;
• Смещение пищевода;
• Слабая визуализация легочных корней;
• Утолщение сосудистого пучка.

Для определения характера экссудата проводится пункция перикарда.

Тактика лечения

При небольшом количестве жидкости в полости перикарда больничный лист выдается на 2-4 недели, общая длительность терапии — 6 недель. При значительном объеме выпота больничный продлевают до 6 недель, терапия продолжается до 3 месяцев.

При острой форме больничный выдается до полного выздоровления (1-2 недели), при подостром и хроническом экссудативном перикардите – до купирования основной клиники (от 2 до 4 недель). Общие сроки лечения подострой и хронической форм увеличиваются до 3 месяцев.

Консервативное

Мониторинг включает фиксирование динамики изменения частоты сердечных сокращений, артериального и центрального венозного давления. Пациент соблюдает постельный режим и принимает курс медикаментов.

При удовлетворительном общем состоянии и вне угрозы тампонады назначаются мочегонные средства. Они наиболее эффективны при скоплении жидкости менее 500 мл. Препараты выбора — петлевые диуретики, которые способствуют усилению мочеотделения (лазикс, торасемид). Однако действие мочегонных средств затрудняется при наличии заболеваний мочевыделительной системы.

Физиотерапевтические процедуры не показаны для данного заболевания из-за риска усиления пролиферативных процессов.

При наличии инфекционного процесса назначают антибактериальную терапию (антибиотики группы цефалоспоринов), включая амоксилав или ванкомицин. Неэффективность лечения приводит к смене тактики — назначаются антибиотики группы аминогликозидов. Туберкулезным больным прописывают стрептомицин с введением лечебных веществ через катетер (в тяжелых ситуациях). Грибковые поражения требуют использования флуцитозина и амфотерицина в виде капельницы или внутривенно.

После снятия воспаления назначают негормональные противовоспалительные — ибупрофен и аспирин. Проблемы с дыханием потребуют обогащения организма кислородом путем приема дыхательных смесей (специальные смеси азота и кислорода).

Недолеченный выпотной перикардит переходит в хроническую форму (накопление жидкости длится более 6 месяцев), что возможно исправить исключительно оперативным вмешательством. Хирургия включает иссечение части сердечной сумки.

Соблюдение диеты: чем лучше питаться?

Диетическое питание направлено на общее укрепление организма, уменьшение интоксикации. Диета представлена повышенным содержанием белков, оптимальным количеством жидкости (до 2 л в сутки) и уменьшенным содержанием соли. Калорийность – до 2500 ккал.

Инвазивное лечение

Пункция (перикардиоцентез) – это прокол перикарда пункционной иглой с целью удаления экссудата. Пункция проводится медленно и после обезболивания.

Полученную жидкость отправляют на лабораторные обследования. Во время пункции в полость перикарда могут вводиться лекарственные растворы и антисептики.

Большие скопления жидкости — более 200-300 мл — потребуют проведения пункции и удаления выпота.　Показания:

• Тампонада сердца;
• Обмороки;
• Тахикардия;
• Падение давления;
• Нитевидный или парадоксальный пульс;
• Диффузный цианоз.

Как проходит выздоровление после удаления жидкости из перикарда?

Если жидкость гнойная, перикард подлежит санации — полость сумки промывается раствором антисептика, а в рецидивирующих случаях возможна установка постоянного катетера для удаления жидкости.

Профилактика

Проблемы с перикардом вызывают опасные для жизни состояния. Для минимизации рисков специалисты советуют:

• своевременно лечить вирусные и инфекционные болезни;
• избегать травм в области груди;
• использовать радиационную защиту;
• лечить раковые осложнения.

Перспективы лечебных мероприятий и состояние больного

Больным, перенесшим операцию или лечение, рекомендуется ограничить физические и психические нагрузки, снизить потребление соли, проводить каждый год вакцинацию от гриппа. Среди реабилитационных мероприятий в равной степени выделяют курортно-санаторное лечение, частый отдых и диетическое питание.

Опасность представляет хирургическое вмешательство: летальность во время проведения перикардэктомии — от 5 до 12%, зависит от наличия не распознанного фиброза миокарда до начала операции.

Экссудативные формы без осложнений демонстрируют позитивную динамику лечения и возвращение больного к обычной жизни. В 30% случаев при распространении воспаления на миокард формируется аритмия и тахикардия. Общий прогноз умеренно неблагоприятный, особенно при отсрочке терапевтического лечения.

 

 

 

Общие положения

В результате, лечение начинается уже тогда, когда болезнь находится в запущенной форме. Чтобы этого не допустить, необходимо знать об основных проявлениях патологии.

Что такое выпот в перикарде? Выпотной или экссудативный перикардит не возникает как самостоятельное заболевание. Чаще всего он является осложнением других болезней, не обязательно имеющих кардиологический характер.

На начальной стадии недуга чаще всего отмечается сухая форма заболевания, при которой не наблюдается накопления экссудата. Далее, с повышением проницаемости сосудов и прогрессированием воспалительного процесса происходит перикардиальный выпот. Тяжесть заболевания зависит от скорости поступления жидкости и ее объемов:

1. Экссудат скапливается медленно. Это происходит на фоне постепенно растягивающейся сердечной мышцы без существенных изменений давления внутри перикарда. Внутрисердечная гемодинамика остается неизменной в течение длительного времени.
2. Быстрое поступление жидкости может приводить к ее значительным скоплениям, составляющим до двух литров. В результате этого сдавливаются расположенные рядом с сердцем органы и нервные окончания. На фоне быстрого накопления выпота перикард не успевает увеличиваться в объемах, что вызывает повышение давления и приводит к тампонаде сердца.

В некоторых случаях происходит замещения области выпота грануляционной тканью. При этом утолщается стенка перикарда, а свободное пространство зарастает. Болезнь по большей части наблюдается среди взрослого населения.

Детская доля составляет в общей статистике заболеваемости не более одного процента случаев.

Развитию недуга у детей предшествует вирусное поражение. Нередко это происходит в результате заражения гриппом или вирусом Эпштейна-Барра. Взрослый перикардит имеет больше причин возникновения, но иногда их не удается установить вплоть до летального исхода.

Течение детской и взрослой формы заболевания имеют значительные отличия. Тем не менее, терапевтические методики применяются одинаковые. У ребенка перикардит проявляется повышением давления, жаром и сильными сердечными болями.

Причины развития болезни у взрослых

Данное заболевание может развиваться по ряду причин:

1. На фоне ревматоидного артрита.
2. Вследствие бактериальных или вирусных недугов. К ним относится бруцеллез, брюшной тиф, туберкулез, туляремия, оспа и т. д.
3. Если раковая опухоль, развившаяся в легком, спровоцировала онкологическое обсеменение перикарда.
4. Вследствие перфорации пищевода.
5. Как осложнение гипотиреоза.
6. При повреждениях грудной клетки, таких как ушибы, проникающие ранения, сдавливания.
7. В результате ятрогенных повреждений, причиной которых выступают действия врачей, выполняющих хирургическую операцию.
8. При облучениях.
9. На фоне пневмонии, а также тяжелых интоксикаций организма.
10. Как осложнение тяжелого инфаркта миокарда.
11. Также причиной заболевания может стать вирусный идиопатический перикардит.

Несмотря на то, что экссудативный перикардит возникает на фоне какого-либо заболевания, симптоматика основного недуга отходит на второй план, подавляясь более выраженными проявлениями патологического процесса. Поэтому больному очень важно вовремя распознать изменения в своем организме, что позволит начать своевременное лечение.

Клиническая картина

Степень проявления симптомов зависит от того, насколько быстро жидкость образовывается в полости перикарда. Ее количество очень часто не играет существенной роли. Если экссудат скапливается медленно, то организм успевает подстроиться под эти изменения. В подобных случаях пациенты не ощущают особого дискомфорта даже при больших скоплениях выпота. Если же жидкость накапливается быстро, то существенное ухудшение состояния больного происходит буквально за пару часов.

Пациенты чаще всего жалуются на следующие симптомы экссудативного перикардита:

1. Выраженные грудные боли, усиление которых наблюдается при глотании.
2. Одышка, усиливающаяся в положении лежа. Возможно даже удушье. Чтобы снизить неприятные ощущения, больному рекомендуется сидеть, уперев руки в колени.
3. Хрипота, икота и сердечный кашель. Данные симптомы являются следствием воздействия на дыхательные пути большого количества жидкости.

При обращении больного к врачу, последний должен осуществить осмотр, в процессе которого чаще всего выявляются следующие симптомы:

1. Бледность кожи, при этом лицо имеет слегка синеватый оттенок. Наблюдается отечность в верхней половине туловища, шейные вены набухают.
2. Тахикардия. При вдохе может наблюдаться замедление пульса.
3. Отсутствие определения сердечного толчка.
4. Увеличенная печень.
5. При проведении аускультации отмечается глухость сердечных тонов.

При выявлении данной патологии, больной нуждается в срочном лечении. Риск развития сердечной тампонады возникает даже при небольших количествах выпота, составляющих до 300 мл. Моторная функция органа страдает в результате сдавливания, что может вылиться в острую форму недостаточности и смерти пациента.

При развившейся тампонаде у больного становятся резко выраженными основные признаки перикардита, а именно:

• отечность, которая способна принимать признаки асцита;
• сильная одышка;
• проблемы с восприятием и сбои в сознании (страх смерти, подавленность, чередующаяся с возбуждением).

Если квалифицированная помощь не будет предоставлена больному, то следующим этапом наступает потеря сознания с возможным коллапсом. Заканчивается все летальным исходом.

Возможные формы болезни

На сегодняшний день выявлено множество разновидностей экссудативного перикардита. Относительно причины своего развития, данное заболевание чаще всего бывает инфекционным, когда воспалительный процесс возникает под влиянием инфекции. В таком случае возможны следующие формы недуга:

1. Ревматическая. Чаще всего провокатором выступает особая форма стрептококка, из-за которой развиваются недуги ревматического характера.
2. Бактериальная. Причина заболевания – деятельность разного рода микроорганизмов, которые появляются в организме человека при пневмонии, брюшном тифе, сепсисе и т. д.
3. Вирусная или грибковая.
4. Протозойная, когда причиной недуга выступает один из видов простейших микроорганизмов.
5. Туберкулезная. Причиной данной формы заболевания становится осложнение туберкулеза.

Если же воспалительный процесс имеет неинфекционный характер, то речь идет об асептическом перикардите. Это заболевание также предполагает ряд форм:

• аллергическая;
• возникающая вследствие заболевания крови;
• спровоцированная злокачественными опухолями;
• травматического характера и т. д.

Кроме того, существует третья группа, к которой относятся идиопатические перикардиты. В этом случае болезнь возникает на основании неопределенной причины. Прогноз очень часто неутешителен, поскольку без обнаружения основного заболевания специалистам приходится разрабатывать лечебную методику практически «вслепую».

Если же говорить о клинических проявлениях, то различают следующие формы данного заболевания:

• острая, когда болезнь развивается не более полутора месяцев;
• подострая (от полутора месяцев до полугода);
• хроническая форма, если недуг длится более полугода.

Особенности диагностики

Чтобы точно диагностировать экссудативный перикардит, необходим комплексный подход, предполагающий использование следующих методик:

1. ЭКГ. Позволяет распознать снижение вольтажа определенных сердечных комплексов на фоне подъема ST сегмента. Это свидетельствует о смене положения органа в грудной клетке, причиной чего является наличие жидкостного скопления.
2. Рентгенологический метод. Форма органа остается неизменной при умеренных размерах скопления. Однако если количество жидкости увеличивается, то отмечается кардиомегалия при выпрямлении левого контура. Может снижаться частота ритма, а само сердце становится треугольной формы.
3. ЭхоКГ. Данная методика является наиболее эффективной при определении перикардиального выпота. Она предполагает выявление «свободного» пространства у задней стенки левого желудочка, возникновение которого происходит при скоплении значительного количества жидкости.
4. Биопсия. Предполагает взятие на анализ ткани перикарда.
5. Пункция, предполагающая исследование скопившейся жидкости на онкологию и наличие специфических бактерий. Изучается цитология, которая позволяет определить причину и характер заболевания.

Лечение экссудативного перикардита

Терапия проводится в стационарных условиях под бдительным присмотром специалистов. Пациент должен соблюдать постельный режим и принимать следующие препараты:

• антибиотики;
• гормональные средства;
• мочегонные лекарства;
• антигистаминные медикаменты.

Поскольку при развитии данного заболевания возникает риск усугубления пролиферативных процессов, то физиотерапия больным противопоказана.

Если патология имеет бактериальный характер, то пациенту чаще всего назначаютсятакие препараты, как «Ванкомицин» и «Амоксиклав». Если же терапия оказалась неэффективной, то врач меняет тактику лечения, прописывая лекарства других групп.

Если перикардит имеет туберкулезное происхождение, то больному прописывают «Стрептомицин», вводимый в организм посредством катетера. Недуги грибкового характера лечатся с использованием «Амфотерицина» или «Флуцитозина».

При значительных жидкостных скоплениях больному выполняется пункция, после чего выпот в полости перикарда удаляется. Для этого под местным наркозом осуществляется двух-трехсантиметровый прокол. Игла извлекается, и жидкость выходит самотеком, после чего ее исследуют в лаборатории.

При наличии гнойных скоплений, сердечная сумка промывается антисептическим средством, после чего устанавливается катетер для полного отвода жидкости. Если же болезнь переходит в хроническую форму, то операция предполагает иссечение пораженных тканей.

Без должного лечения экссудативный перикардит способен вызывать большие жидкостные скопления в районе сердечной мышцы, из-за чего ухудшается работа органа. В конечном счете, это может привести к летальному исходу. Поэтому при обнаружении у себя первых же симптомов данного заболевания, больному следует как можно быстрее обратиться за квалифицированной помощью.