Субмаксимальная чсс достигнута что это значит

Что такое величина пульса: от чего зависит норма у взрослых и детей, в покое и при нагрузках

Понятие «величина пульса» может использоваться в двух значениях:

одна из его характеристик, которая определяется в зависимости от его напряжения и наполнения;
частота пульса.

Характеристика величины пульса

Чтобы понять, что такое величина пульса, напомним вам о двух других его характеристиках:

Наполнение пульса зависит от количества крови, которое выбрасывается из сердца в аорту при его сокращении. Этот показатель (сердечный выброс) определяется сократительной способностью сердечной мышцы и частотой сердцебиения.

При плохой сократимости или тахикардии пульс будет пониженного наполнения, при нормальных значениях этих величин – хорошего наполнения. Кроме того, это свойство может меняться при уменьшении объема крови, циркулирующей в сосудах.

Например, при выраженной острой кровопотере может определяться «пустой» пульс.

Напряжение – это сила давления крови на сосудистую стенку. При высоком артериальном давлении пульс напряженный, при низком – мягкий, или малого напряжения.

От чего зависит величина пульса:

от уровня артериального давления;
от силы сокращений сердечной мышцы;
от частоты сердцебиения;
от объема крови в сосудистом русле.

Этот показатель увеличивается при гипертонической болезни, особенно если высокое давление сочетается с редким пульсом. При аритмиях величина пульсовых волн снижается, так как уменьшается объем крови, который выбрасывается сердцем за одно неполноценное сокращение.

Например, при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) может наблюдаться такое явление, как дефицит пульса: его показатель, определенный на лучевой артерии в области запястья, будет меньше, чем частота сердечных сокращений.

При очень быстром сердцебиении, которое бывает при тахисистолической форме фибрилляции предсердий, во время некоторых сокращений миокарда кровь в аорту практически не выбрасывается, и величина пульса при этом очень мала.

Читайте также:

Анализ крови hct понижен что это значит

Такая пульсовая волна не будет определяться на периферическом сосуде.

В норме для пережатия лучевой артерии во время прощупывания пульса нужно приложить некоторое усилие. Если величина пульса большая, то сделать это почти невозможно. При малой величине пульсовых волн пережать артерию и прекратить кровоток очень легко.

Величина (частота) пульса

Нормальный пульс может принимать разные значения в зависимости от уровня физической активности, величины артериального давления, состояния бодрствования или сна, возраста, сопутствующих заболеваний.

Какая должна быть величина пульса в норме у здорового человека в покое: по стандартам ВОЗ этот показатель составляет от 60 до 100 ударов в минуту. В некоторых источниках за верхнюю границу нормы принимают 90 в минуту. Так считалось в прежние годы в медицине Советского Союза.

У взрослых женщин и мужчин показатели нормы одинаковые. У детей отмечается естественное увеличение частоты пульса в покое. Чем младше ребенок, тем выше у него частота сердцебиения.

Максимальная величина пульса считается кардиологами тем пределом, после которого даже у здорового человека может возникнуть недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы из-за слишком малого периода расслабления миокарда (короткой диастолы).

Артерии, питающие миокард, заполняются кровью именно в это время, когда сердечная мышца расслаблена и не сжимает их. При величине пульса, превышающей максимальную, кровь в сосуды сердца просто не успевает пройти.

Максимальная величина определяется как 220 – возраст в годах.

Субмаксимальная частота (“величина” – такая замена терминов будет не совсем корректна) пульса составляет 75 – 80% от максимальной.

Читайте также:

Стенки аорты уплотнены кальцинированы что это значит

Субмаксимальную частоту также называют «должной» (ДЧСС).

Это такая наибольшая частота сокращений сердца, при которой у здорового человека никогда не возникает недостаточного кровоснабжения миокарда.

Напротив, у пациентов с ИБС увеличение пульса до субмаксимальной частоты нередко сопровождается признаками ишемии сердечной мышцы.

Поэтому именно субмаксимальная, или должная величина пульса – та верхняя граница нормы, до которой сердце «разгоняют» при ЭКГ-пробах с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест) для диагностики стенокардии.

При этом проводится дополнительная коррекция необходимой величины пульса в сторону увеличения, так как проба выполняется при постоянном ЭКГ-контроле.

Таблица величины для детей

Таблица со значениями максимальной величины пульса для детей по возрасту:

0 – 5	215 – 220 уд. в минуту
6 – 10	210 – 214 уд. в минуту
11 – 15	205 – 209 уд. в минуту
16 – 18	202 – 204 уд. в в минуту

Если ребенок занимается спортом, тренер или спортивный врач регулярно проверяют пульс, чтобы его величина не превышала максимальную.

Если ребенок не тренируется специально, оценивать его пульс при нагрузке нет особой необходимости. Достаточно следить за тем, чтобы после активных игр или бега у него не было таких признаков:

длительная одышка;
приступ сухого кашля;
посинение носогубного треугольника;
слабость или обморок.

При подозрении на плохую переносимость нагрузки ребенка нужно показать детскому кардиологу, сделать ЭКГ, при необходимости провести суточное мониторирование ЭКГ и эхокардиографию (УЗИ сердца).

Таблицы величины для взрослых

Максимальная и субмаксимальная величина пульса у здоровых взрослых людей в таблице по возрастам:

Читайте также:

Показатель ферритина в крови что это значит

30 – 35	185	148
36 – 40	180	144
41 – 45	175	140
46 – 50	170	136
51 – 55	165	132
56 – 60	160	128
61 – 65	155	124
66 и старше	150	120

Субмаксимальная величина – это верхняя граница нормы при физических нагрузках.

Таблица величины после инфаркта

Субмаксимальная (должная) величина пульса у пациентов, перенесших инфаркт миокарда по годам:

35 – 40	141	136
41 – 45	136	132
46 – 50	132	128
51 – 55	128	123
56 – 60	123	118
65 и старше	118	115

При работе субмаксимальной интенсивности и здоровым, и больным взрослым людям не рекомендуется превышать показатели должной величины пульса для нормального кровоснабжения сердца.

Величина пульса при разном уровне физической активности

Многие люди сейчас уделяют внимание своему здоровью. При этом обязательно необходимо следить за величиной пульса, чтобы не превышать рекомендованную и не навредить своему сердцу. Также после тренировок рекомендуется измерять артериальное давление.

Если АД повышается до 190/100 мм рт. ст. и более, необходимо обратиться к врачу. Это так называемая гипертоническая реакция давления, которая может быть ранним признаком гипертонической болезни.

Какая должна быть величина пульса у человека для эффективной тренировки? Это зависит от цели упражнений.

Здесь нужно вспомнить о существовании специальных 5 пульсовых зон – границ частоты сердечных сокращений, в пределах которых организм работает по-разному.

Онлайн калькулятор и формулы для расчета пульсовых зон – подробное описание всех 5 пульсовых зон с характеристиками и примерами расчетов.

Так, для жиросжигания и похудения необходимо достигнуть и поддерживать в течение нагрузки величину пульса, равную 60 – 70% от максимальной.

Читайте также:

Пролимфоциты в крови что это значит

Например, для женщины 40 лет максимальная ЧСС будет равна: 220 – возраст = 220 – 40 = 180 в минуту.

Определяем границы зоны жиросжигания:

180 * 0,6 = 108
180 * 0,7 = 126

Расчет нормы пульса для жиросжигания – по формуле Карвонена с примерами и рекомендациями для женщин и мужчин.

Обычно для достижения такой частоты пульса необходимо идти в быстром темпе или медленно бежать. Однако лучше во время тренировок контролировать пульс с помощью различных устройств. Это увеличит эффективность занятий.

Величина пульса для кардионагрузки рассчитывается как 50 – 60% от максимальной. Такие упражнения полезны мужчинам старше 45 лет и женщинам старше 50, так как именно в этой группе начинает увеличиваться риск сердечных заболеваний.

Приведем пример определения границ пульса для кардионагрузки для мужчины 53 лет: Максимальная ЧСС = 220 – возраст = 167

Определяем границы зоны кардионагрузки:

Такая частота сокращений сердца достигается при ускоренной ходьбе и эффективно тренирует сердце и сосуды, не приводя к нехватке кислорода и повышению артериального давления.

Для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показатели рассчитываются индивидуально, исходя из тяжести заболевания. В среднем они на 10 ударов в минуту меньше, чем у здоровых людей.

Во время сна величина пульса закономерно снижается. Соотношение среднедневной и средненочной ЧСС составляет 1,2 и более и называется циркадным индексом. Этот показатель можно определить по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ. При недостаточном снижении частоты сердцебиения ночью говорят о сниженном циркадном индексе, снижении вариабельности сердечного ритма.

Обычно такое явление бывает при тиреотоксикозе, анемиях, тяжелых болезнях сердца.

Также снижение циркадного индекса наблюдается при недостаточном приросте пульса днем. Это может быть проявлением синдрома слабости синусового узла у пожилых людей.

Кроме того, такая ситуация наблюдается при лечении бета-блокаторами (атенолол, метопролол, бисопролол). В этом случае самостоятельно устанавливать допустимый уровень нагрузки нельзя.

Его можно определить при проведении пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), которую назначает кардиолог.

Что такое величина пульса: от чего зависит норма у взрослых и детей, в покое и при нагрузках. Субмаксимальная чсс достигнута что это значит

Чтобы понять, что такое величина пульса, напомним вам о двух других его характеристиках:

Например, при выраженной острой кровопотере может определяться «пустой» пульс.

Напряжение – это сила давления крови на сосудистую стенку. При высоком артериальном давлении пульс напряженный, при низком – мягкий, или малого напряжения.

От чего зависит величина пульса:

от уровня артериального давления;
от силы сокращений сердечной мышцы;
от частоты сердцебиения;
от объема крови в сосудистом русле.

Ритмичность сердцебиения и пульса – что это такое?

Максимальная и субмаксимальная величина

Максимальная величина пульса считается кардиологами тем пределом, после которого даже у здорового человека может возникнуть недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы из-за слишком малого периода расслабления миокарда (короткой диастолы).

Максимальная величина определяется как 220 – возраст в годах.

Субмаксимальную частоту также называют «должной» (ДЧСС).

Поэтому именно субмаксимальная, или должная величина пульса – та верхняя граница нормы, до которой сердце «разгоняют» при ЭКГ-пробах с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест) для диагностики стенокардии.

Как проводят тест?

Тест проводится в лабораторных условиях. Каждому предоставляется время на то, чтобы привести сердечно-сосудистую систему в стабильное напряжение. У всех на это уходит разное количество времени.

За участниками постоянно ведется контроль и измеряется ЧСС, спустя 2 минуты после начала и на 3-й минуте.

Если разница составит больше 5-ти ударов, то выполняется еще один подход и так до тех пор пока не достигается стабильный результат — меньше 5-ти ударов.

Особенно важно чтобы пульс находился в рамках 115—150 ударов, это оптимальные показатели для соотношения сердечных сокращений и потребляемого кислорода мышцами.

Цель исследования

Разработан тест, который говорит о выносливости и физической подготовке спортсмена. При постоянных нагрузках тренер понимает, какая точка для спортсмена предельная. Такое исследование проделывают для избежания профессиональные травмы.

Дело в том, что после чрезмерных нагрузок мышцы перестают в полной мере поглощать кислород и происходит разрушение клеток, тканей, стенок сосудов.

Если спортсмен проделывает 3 подхода и его пульс идет на спад, означает что его физическая подготовка на высоком уровне и организм не испытывает стресса.

Как определяют?

Для определения субмаксимального пульса используется аппаратура, которая показывает количество сокращений сердечной мышцы, но это исследование не дает результат с 100% точностью.

Есть сложная математическая формула, которая высчитывает субмаксимальную выносливость человека, но существует и упрощенный вариант расчета.

Для этого стоит взять фиксированный показатель максимальный пульс 220 и вычесть возраст спортсмена, полученные данные являются предельно-допустимым пульсом. Также учитываются и другие показатели.

Что такое СП?

Субмасимальный пульс — это проверка, которую проходят все профессиональные легкоатлеты для объективной оценки своих максимальных возможностей.

Процедура проводится в лабораторных условиях и указывает какое количество кислорода организм готов переработать, чтобы синтезировать АТФ в мышечной ткани.

Результаты высчитываются из расчета максимального пульса — 85% для здорового человека и 70—75% для человека, имеющего проблемы с сердцем.

Субмаксимальная чсс достигнута что это значит

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС.

При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный).

В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием.

Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий.

Полезно также провести активную ортостатическую пробу — регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии.

Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение. При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др.

, депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения пробы.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ).

Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт.

Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную.

Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее субмаксимальной.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается.

ПОДРОБНЕЕ ПРО: Причины врожденного сифилиса

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст.

, пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом).

При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов.

Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС).

Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт.

Таблица 1.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

МЕТ	Виды деятельности
1	Отдых
2	Ходьба по ровной местности в спокойном темпе
4	Быстрая ходьба
7	Прием душа
10	Подъем по лестнице до 5-го этажа в среднем темпе (без остановок)
13	Выполнение физической работы средней интенсивности (вскапывание огорода)
18	Занятия спортом

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое значение.

В таблице 15 приведены величины максимальной частоты сердечных сокращении в зависимости от пола н возраста, по достижении которой следует прекратить пробу с нагрузкой у здоровых людей. У больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца часто ограничиваются достижением так называемой субмаксимальной частоты сердечных сокращений, составляющей 75% или 80% от максимальной, так как дальнейшее увеличение нагрузки опасно из-за возможности возникновения осложнений. В таблице 16 указаны величины субмаксимальной (75% от максимальной) ЧСС в зависимости от пола и возраста.

Снижение толерантности к физической нагрузке возможно не только у больных ишемической болезнью сердца, но и у пациентов с другими органическими и функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и даже у малотренированных здоровых людей. Снижение толерантности не является специфичным признаком наличия ишемической болезни сердца.

При проведении функциональных нагрузочных тестов с целыо объективного подтверждения ишемни миокарда могут быть получены следующие результаты: 1. Положительная проба. 2. Отрицательная проба. 3. Сомнительная проба. 4. Неипформативиая (незавершенная) проба.

Положительная проба. Наиболее достоверными объективными диагностическими критериями ишемии миокарда являются следующие 3 электрокардиографических признака. 1. Горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии,

если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения 2. Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента RS- Т на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения (j). 3. Подъем сегмента RS-Т на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения.

Ишемические смещения сегмента RS-Т ниже изоэлектрической линии связывают обычно с развитием субэндокардиальной ишемии миокарда. Ишемический подъем сегмента RS-Т может свидетельствовать о трансмуральной ишемии миокарда, распространяющейся на все слон стенки ЛЖ, включая и субэпикардиальные ее отделы. Подъем сегмента RS-Т может развиться при спазме КА, индуцированном физической нагрузкой, при выраженном стенозировании КА или хронической аневризме ЛЖ, сопровождающихся критическим снижением коронарного кровотока. В этих последних случаях подъем сегмента RS-Т часто сочетается с признаками нарушения сегментарной сократимости ЛЖ (дискинезия, акинезия или гипокинезия отдельных сегментов).

Отрицательная проба диагностируется в тех случаях, когда пациент при проведении исследования достиг заданной возрастной ЧСС, однако перечисленные клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда отсутствуют.

Сомнительная проба диагностируется в следующих случаях: 1. Если в процессе исследования развился типичный для стенокардии или атипичный болевой синдром в грудной клетке, не сопровождающийся объективными ишемическими признаками на ЭКГ. 2. Если наблюдается горизонтальное, Косонисходящее или медленно восходящее смещение сегмента RS=T менее 1,0 мм от исходного уровня. 3. Если во время исследования обнаружены нарушения ритма и проводимости (частая или политопная экстрасистолия, преходящие нарушения атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, появление пароксизмов суправентрикулярной или желудочковой тахикардии). 4. Если па высоте нагрузки произошло падение АД на 20 мм рт. ст. и более от исходного уровня.

Неинформативной (незавершенной) называют такую пробу, которая не была доведена до субмаксимальной возрастной ЧСС и не сопровождалась появлением описанных выше клинических или электрокардиографических признаков ишемии или дисфункции миокарда. Различные изменения морфологии зубца Т, в том числе отрицательные зубцы Т, нередко наблюдаются во время нагрузки у больных без поражения КА и даже у здоровых людей и не могут служить критерием ишемии. Чувствительность проб с дозированной физической нагрузкой, проводимых с целью диагностики ишемической болезни сердца, колеблется от 62% до 80%, специфичность — от 83% до 96%.

Ложноположительные результаты пробы с физической нагрузкой могут выявляться у 17% больных и здоровых лиц без поражения КА, причем у женщин частота ложноположительных результатов пробы значительно выше, чем у мужчин. Причинами ложноположительных результатов пробы являются: 1. Нейроциркуляторная дистония. 2. Заболевания, сопровождающиеся выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ. 3. Пролапс митрального клапана. 4. Заболевания и синдромы, сопровождающиеся значительными нарушениями электролитного баланса. 5. Синдромы СLС и WPW. 6. Блокады ножек пучка Гиса. 7. Анемии различного генеза (гипоксия миокарда). 8. Хронические заболевания легких, сопровождающиеся выраженной дыхательной недостаточностью (гипоксия миокарда). 9. Прием сердечных гликозидов, мочегонных, эстрогенов. Частота ложноотрицательных результатов пробы у больных ИБС достигает 20- 38%.

Дипиридамоловый тест

Проба с дипиридамолом (курантилом) применяется с целью выявления коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда по разным причинам невозможно проведение пробы с дозированной физической нагрузкой. Внутривенное относительно быстрое введение больших доз дипиридамола, являющегося мощным вазодилататором, приводит к значительному расширению артериол в зонах непораженных коронарных артерий, тогда как артериолы в бассейне стенозированных коронарных сосудов расширяются в значительно меньшей степени. Это приводит к патологическому перераспределению крови в различных участках сердечной мышцы: усиливается кровоснабжение интактных участков миокарда и уменьшается коронарный кровоток по стенозированным коронарным артериям (феномен межкоронарного “обкрадывания”). В результате возникают участки ишемии сердечной мышцы, локализация которых соответствует бассейнам кровоснабжения пораженных коронарных сосудов.

Перед проведением теста необходимо отменить прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов, содержащих ксантиновые производные (эуфиллин, теофиллин, кофе, крепкий чай).

Дипиридамол вводят внутривенно в дозе 0,75 мг на 1 кг массы тела, что составляет обычно 10-12 мл 0,5% раствора. Чаще всего расчетную дозу препарата делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа. В течение первых трех минут вводят первую треть дозы, затем в течение следующих 3-5 мин — вторую треть. Если к этому времени не появятся клинические или/и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, на протяжении следующих 3-5 мин вводят последнюю треть дозы. Дипиридамоловую пробу осуществляют под постоянным ЭКГ-контролем.

При отсутствии признаков ишемии миокарда ЭКГ регистрируют еще через 10, 15 и 20 мин после окончания введения препарата. Исследование завершают внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, который является физиологическим антагонистом дипиридамола. Критерии положительного дипиридамолового теста те же, что и при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой: ишемическая депрессия или элевация сегмента RS-Т на 1,0 мм и больше от исходного уровня. Введение дипиридамола может сопровождаться небольшой тахикардией, снижением АД, головной болью, тяжестью в нижних конечностях. Чувствительность дипиридамолового теста составляет 60-75%, специфичность — 70-90%.

Проба с добутамином

Является одной из самых информативных функциональных нагрузочных проб, используемых в клинической практике. Добутамин обладает выраженным бета-адреностимулирующим действием. При введении препарата увеличивается ЧСС, повышается АД, значительно увеличивается работа сердца и потребность миокарда в кислороде. В условиях лимитированного коронарного кровоснабжения это приводит к возникновению преходящей ишемии миокарда. Добутамин вводят внутривенно в увеличивающихся дозах (5, 10, 15, 20, 30 мг на 1 кг/массы/мин) с интервалами в З мин. Введение препарата осуществляют с помощью автоматического инфузомата. Для диагностики преходящей ишемии миокарда используют те же критерии, что и при проведении проб с дозированной физической нагрузкой и дипиридамолового теста. Чувствительность пробы с добутамином изопротеренолом составляет 60-70%, специфичность — 70-90%. Проба используется в диагностике ИБС у больных, у которых выполнение интенсивной физической нагрузки невозможно.

Проба с эргометрином

Используется для подтверждения спастического механизма коронарной недостаточности у больных ИБС, когда коронароангиография не обнаруживает стенозирование КА, а клиническая картина заставляет заподозрить вазоспастическую форму стенокардии (стенокардия Принцметала). Проба с эргометрином опасна развитием тяжелых осложнений (ИМ, внезапная смерть, желудочковые аритмии).

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца

ЧПЭС — неинвазнвный метод исследования, который используется для диагностики коронарной недостаточности у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений (ЧСС) путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий. Для проведения ЧПЭС используется гибкий биполярный электрод-катетер, который вводится через нос или рот в пищевод на глубину примерно 45 см и устанавливается на уровне предсердий. Для возбуждения предсердий используют силу тока от 20 мА до 30 мА.

Напряжение достигает 30-60 В. Ниже приведена техника ЧПЭС, используемой для выявления скрытой коронарной недостаточности. Регулируемое увеличение ЧСС значительно повышает работу сердца и потребность миокарда в кислороде, что в условиях лимитированного коронарного кровотока у больных ИБС может приводить к развитию приступа стенокардии и/или появлению на поверхностной ЭКГ ишемических изменений.

После регистрации исходной ЭКГ в 12 отведениях начинают чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца. По достижении стабильной ЧСС в 100 уд/мин, ступенеобразно (через каждые 1-2 минуты) увеличивают темп навязываемых сердечных сокращений на 15-20 уд/мин. При хорошей переносимости пробы и отсутствии ишемических изменений на ЭКГ достигают ЧСС 160 уд/мин, удерживая такой темп сердечных сокращений в течение 10 мин, после чего отключают электрокардиостимулятор, восстанавливая исходный синусовый ритм. Естественно, чреспищеводная электростимуляция сердца может быть прекращена “досрочно” при появлении клинических или/и электрокардиографических признаков возникновения ишемии миокарда.

Пробу с ЧПЭС проводят под постоянным контролем ЭКГ на экране осциллоскопа, уровня АД и состояния пациента. ЭКГ регистрируют в конце каждой минуты исследования. Оценку результатов исследования проводят по тем же принципам, что и при проведении теста с дозированной физической нагрузкой. Если при 10-минутном навязывании ритма с частотой 160 сокращений в минуту отсутствуют клинические и/или электрокардиографические признаки преходящей ишемии миокарда, проба считается отрицательной.

Чувствительность чреспищеводной электростимуляция сердца в диагностике ИБС несколько ниже, чем теста с дозированной физической нагрузкой, поскольку степень увеличения потребности миокарда в кислороде при искусственном навязывании ритма сердечных сокращений существенно меньше, чем при выполнении физической нагрузки. Применение метода ЧПЭС в диагностике ИБС показано в основном в тех случаях, когда проба с дозированной физической нагрузкой не может быть проведена в связи с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, выраженной сердечной или дыхательной недостаточностью, наличием тромбофлебита или облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, а также у малотренированных больных, у которых невозможно достижение максимальной или субмаксимальной ЧСС при выполнении физической нагрузки. ЧПЭС противопоказана при заболеваниях пищевода, а также при наличии мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады II- III степени, блокады левой ножки пучка Гиса и синдрома WPW.

Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру

В последнее десятилетие в клинической практике получило широкое распространение длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в диагностике преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, а также для опенки вариабельности сердечного ритма. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1-2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях.

У большинства больных ИБС метод холтеровского мониторирования ЭКГ позволяет получить дополнительные подтверждения временной преходящей ишемии миокарда в виде депрессии или/и элевации сегмента RS-T, часто сопровождающихся изменениями ЧСС и АД. Важно, что непрерывная запись ЭКГ проводится в условиях обычной для данного пациента активности. В большинстве случаев это дает возможность изучить взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными клиническими проявлениями болезни, в том числе и атипичными. Чувствительность и специфичность диагностики ИБС с помощью метода суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру зависят прежде всего от выбранных критериев ишемических изменений конечной части желудочкового комплекса.

Обычно используются те же объективные критерии преходящей ишемии миокарда, что и при проведении нагрузочных тестов, а именно: смещение сегмента RS-T ниже или выше изоэлектрической линии на 1,0 мм и более при условии сохранения этого смещения на протяжении 80 мс от точки соединения (j). Продолжительность диагностически значимого ишемического смещения сегмента RS-T должна превышать 1 мин.

Сцинтиграфия миокарда с 201Т1

Сцинтиграфия миокарда — это метод визуализации сердечной мышцы, основанный на способности интактного или, наоборот, некротизированного миокарда накапливать некоторые радионуклидные соединения. В клинической практике наиболее широко применяют два метода сцинтиграфии миокарда: перфузионную сцинтиграфию с 201Т1 и сцинтиграфию с 99mТс. Исследование локальных нарушений перфузии миокарда. Сцинтиграфия миокарда с 201Т1 (таллием) используется для выявления локальных нарушений коронарного кровотока у больных ИБС. Метод основан на способности интактного миокарда активно накапливать 201Т1. При нормальном коронарном кровоснабжении около 85-90% введенного внутривенно таллия захватывается миокардом. При нарушении коронарного кровотока у больных ИБС уровень экстракции этого вещества в бассейне стенозированной КА заметно снижается.

Исследования выполняют в специальном помещении, предназначенном для проведения радионуклидных исследований и оборудованном сцинтилляционной гамма-камерой, позволяющей получать изображение сердца в трех стандартных проекциях: передней прямой, левой передней косой (при повороте больного на 45°) и левой боковой (поворот на 90°). В каждой из этих проекций в течение 3-5 мин происходит накопление импульсов гамма-излучения, возникающего при распаде 201Т1, захваченного интактным миокардом. Чем лучше перфузия миокарда, тем более высокая степень радиоактивности регистрируется на экране компьютера. Наоборот, при локальном нарушении перфузии миокарда (ишемия, некроз, постинфарктный рубец) на сцинтиграммах выявляются “холодные очаги” снижения или отсутствия радиоактивности.

Проведение исследования в трех проекциях позволяет детально изучить перфузию миокарда в нескольких сегментах ЛЖ: переднесептальном, переднебоковом, заднедиафрагмальном, верхушечном и косвенно установить локализацию и степень нарушения кровотока в бассейне той или иной КА. Возможности метода в топической диагностике нарушений коронарного кровотока у больных ИБС существенно расширяются при регистрации сцинтиграмм на высоте пробы с дозированной физической нагрузкой или во время дипиридамолового теста.

Исследование жизнеспособности миокарда. Метод сцинтиграфии с 201Т1 позволяет дифференцировать ишемизированную, но сохранившую жизнеспособность сердечную мышцу от рубцовой нежизнеспособной ткани. Вначале исследуют распределение радиофармпрепарата (РФП) на высоте нагрузочного теста. Появление “холодного очага” в одном из сегментов ЛЖ свидетельствует о сниженной перфузии, которая может быть обусловлена наличием здесь как преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом, так и рубцовой тканью. Поскольку ишемизированная мышца, сохранившая свою жизнеспособность, с течением времени все же медленно накапливает РФП, на отсроченных сцинтиграммах, зарегистрированных через 3-4 ч после введения таллия, дефект распределения препарата исчезает.

Рубцовая ткань не может накапливать радиоактивный препарат, и на отсроченных сцинтиграммах дефект перфузии сохраняется. В некоторых случаях, когда речь идет о существовании в ЛЖ участков гибернирующего (“спящего”) и/или оглушенного миокарда, нрн повторном исследовании через 3-4 ч после введения препарата дефект распределения может остаться. В этих случаях рекомендуется повторить исследование через 24 ч. Нормализация распределения таллия на таких поздних сцинтиграммах указывает на сохранившуюся жизнеспособность сердечной мышцы (гибернирующий или “оглушенный” миокард). При наличии в сердечной мышце рубцовой ткани “холодный очаг” продолжает фиксироваться даже через 24 ч от начала исследования.

Позитронная эмиссионная томография

ПЭТ — относительно новый и высокоинформативный неинвазнвный метод исследования метаболизма сердечной мышцы, поглощения кислорода и коронарной перфузии. Метод основан на регистрации лучевой активности сердца после введения специальных радиоактивных меток, которые включаются в те или иные обменные процессы (гликолиз, окислительное фосфорилирование глюкозы, ^-окисление жирных кислот), имитируя “поведение” основных метаболических субстратов (глюкозы, жирных кислот).

У больных ИБС метод ПЭТ позволяет неинвазивным способом изучать региональный миокардиальный кровоток, метаболизм глюкозы и жирных кислот, поглощение кислорода. ПЭТ оказалась незамененимым методом в диагностике жизнеспособности миокарда. Когда нарушение локальной сократимости ЛЖ (гипокинезия, акинезия) обусловлено гибернирующим или оглушенным миокардом, сохранившим свою жизнеспособность, при ПЭТ можно зарегистрировать метаболическую активность данного участка сердечной мышцы, тогда как при наличии рубца такая активность не выявляется.

Эхокардиография

С помощью ЭхоКГ диагностируют: нарушения локальной сократимости ЛЖ, обусловленные снижением перфузии отдельных сегментов ЛЖ во время нагрузочных тестов (стресс-эхокардиография); жизнеспособность ишемизированного миокарда (диагностика “гнбернирующего” и “оглушенного” миокарда); постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз и аневризму ЛЖ (острую и хроническую); наличие внутрисердечного тромба; наличие систолической и диастолической дисфункции ЛЖ; признаки застоя в венах большого круга кровообращения и (косвенно) — величину ЦВД; признаки легочной артериальной гипертензии; компенсаторную гипертрофию миокарда желудочков; дисфункцию клапанного аппарата (пролабирование митрального клапана, отрыв хорд и папиллярных мышц); изменение некоторых морфометрических параметров (толщины стенок желудочков и размеров камер сердца); нарушение характера кровотока в крупных КА (некоторые современные методики ЭхоКГ). Получение столь обширной информации возможно только при комплексном использовании трех основных режимов эхокардиографии: одномерного (М- режима), двухмерного (В-режнма), допплеровского режимов.

Оценка систолической функции ЛЖ. Основными гемодинамическими показателями, отражающими систолическую функцию ЛЖ, являются ФВ, УО, МО, СИ, а также конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы ЛЖ. Эти показатели получают при исследовании в двухмерном и допплеровском режимах. Как было показано выше, наиболее ранним маркером систолической дисфункции ЛЖ является уменьшение фракции выброса (ФВ) до 40 45% и ниже, которое обычно сочетается с увеличением КСО и КДО, с дилатацией ЛЖ и его объемной перегрузкой. ФВ может уменьшаться при гиповолемии (шок, острая кровопотеря), уменьшении притока крови к правому сердцу, при быстром и резком подъеме уровня АД.

Умеренно выраженная систолическая дисфункция ЛЖ сопровождается снижением ФВ до 40 45% и ниже, увеличением КСО и КДО ( наличием умеренной дилатации ЛЖ) и сохранением в течение некоторого времени нормальных значений СИ (2,2-2,7 л/мин/м”). При выраженной систолической дисфункции ЛЖ происходит дальнейшее падение величины ФВ, еще большее увеличение КДО и КСО и уменьшение СИ до 2,2 л/мин/м* и ниже.

Диастолическую функцию ЛЖ оценивают по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме. Определяют: 1) максимальную скорость раннего пика диастолического наполнения (Vmax Peak Е); 2) максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (Vmax Peak А); 3) площадь под кривой (интеграл скорости) раннего диастолического наполнения (MV VTI Peak Е) и 4) площадь под кривой позднего диастолического наполнения (MV VTI Peak А); 5) отношение максимальных скоростей (или интегралов скорости) раннего и позднего наполнения (Е/А); 6) время изоволюмического расслабления ЛЖ — IVRT (измеряется при одновременной регистрации аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме из апикального доступа); 7) время замедления раннего диастолического наполнения (DT). Наиболее частыми причинами диастолической дисфункции ЛЖ у больных ИБС со стабильной стенокардией являются: атеросклеротический (диффузный) и постинфарктный кардиосклероз; хроническая ишемия миокарда, в том числе “гибернирующий” или “оглушенный” миокард ЛЖ; компенсаторная гипертрофия миокарда, особенно выраженная у больных с сопутствующей АГ.

В большинстве случаев наблюдаются признаки диастолической дисфункции ЛЖ по типу “замедленной релаксации”, для которой свойственно снижение скорости раннего диастолического наполнения желудочка и перераспределение диастолического наполнения в пользу предсердного компонента. Значительная часть диастолического кровотока осуществляется во время активной систолы ЛИ. На допплерограммах трансмитрального кровотока выявляется снижение амплитуды пика Е и увеличение высоты пика А. Отношение Е/А уменьшается до 1 и ниже. Определяется увеличение времени изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) до 90-100 мс н более и времени замедления раннего диастолического наполнения (DT) — до 220 мс и более. Более выраженные изменения диастолической функции ЛЖ (“рестриктивный” тип) характеризуются значительным ускорением раннего диастолического наполнения желудочка (Peak Е) при одновременном уменьшении скорости кровотока во время систолы предсердия (Peak А). В результате отношение Е/А увеличивается до 1,6-1,8 и более. Эти изменения сопровождаются укорочением фазы изоволюмического расслабления (IVRT) до значений меньше 80 мс и времени замедления раннего диастолического наполнения (DT) — меньше 150 мс. “Рестриктивный” тип диастолической дисфункции чаще наблюдается при застойной СН или предшествует ей, свидетельствуя о повышении давления наполнения и КДД ЛЖ.

Оценка нарушений сократимости ЛЖ

Исследование проводится из верхушечного доступа по длинной оси в проекции двух- и четырехкамерного сердца, а также из левого парастернального доступа по длинной и короткой оси. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии Л Ж условно делится на 16 сегментов, располагающихся в плоскости трех поперечных сечений сердца, зарегистрированных из левого парастернального доступа по короткой оси. Изображение 6-ти базальных сегментов — переднего (А), переднеперегородочного (AS), заднеперегородочного (IS), заднего (I), заднебокового (IL) и переднебокового (AL) — получают при локации на уровне створок митрального клапана (SAX MV), а средних частей тех же 6-ти сегментов — на уровне папиллярных мышц (SAX PL). Изображения 4-х верхушечных сегментов — переднего (А), перегородочного (S), заднего (I) и бокового (L), — получают при локации из парастернального доступа на уровне верхушки сердца (SAX АР).

Общее представление о локальной сократимости этих сегментов хорошо дополняют три продольных “среза” ЛЖ, зарегистрированных из парастернального доступа по длинной оси сердца, а также в верхушечной позиции четырехкамерного и двухкамерного сердца. В каждом из этих сегментов оценивается характер и амплитуда движения миокарда, а также степень его систолического утолщения.

Различают 3 вида локальных нарушений сократительной функции ЛЖ, объединяемых понятием “асинергия”: 1. Акинезия — отсутствие сокращения ограниченной области сердечной мышцы. 2. Гипокинезия — выраженное локальное уменьшение степени сокращения. 3. Дискинезия — парадоксальное расширение (выбухание) ограниченного участка сердечной мышцы во время систолы. Причинами локальных нарушений сократимости миокарда ЛЖ у больных ИБС являются: острый инфаркт миокарда (ИМ); постинфарктный кардиосклероз; преходящая болевая и безболевая ишемия миокарда, в том числе ишемия, индуцированная функциональными нагрузочными тестами; постоянно действующая ишемия миокарда, еще сохранившего свою жизнеспособность (“гибернирующий миокард”).

Наиболее выраженные нарушения локальной сократимости миокарда выявляют при остром ИМ и аневризме ЛЖ. У больных со стабильной стенокардией напряжения, перенесших в прошлом ИМ, можно выявить эхокардиографические признаки крупноочагового или мелкоочагового постинфарктного кардиосклероза.

При крупноочаговом и трансмуральном постинфарктном кардиосклерозе двухмерная и одномерная ЭхоКГ позволяет выявить локальные зоны гипокинезии или акинезии. Мелкоочаговый кардиосклероз или преходящая ишемия миокарда характеризуются появлением зон гипокинезии ЛЖ, которые чаще выявляются при передиеперегородочной локализации ишемического повреждения и реже — при его задней локализации.

Нередко признаки мелкоочагового (интрамурального) постинфарктного кардиосклероза при эхокардиографическом исследовании не обнаруживаются. Нарушения локальной сократимости отдельных сегментов ЛЖ у больных ИБС принято описывать по пятибалльной шкале: 1 балл — нормальная сократимость; 2 балла — умеренная гипокинезия (незначительное снижение амплитуды систолического движения и утолщения в исследуемой области); 3 балла — выраженная гипокинезия; 4 балла — акинезия (отсутствие движения и утолщения миокарда); 5 баллов — дискинезия (систолическое движение миокарда исследуемого сегмента происходит в направлении, противоположном нормальному). Для такой оценки, помимо традиционного визуального контроля, используется покадровый просмотр изображений, записанных на видеомагнитофоне. Важное прогностическое значение имеет расчет так называемого индекса локальной сократимости (ИЛС), который представляет собой сумму балльной оценки сократимости каждого сегмента (88), деленную на общее число исследованных сегментов ЛЖ (п): ИЛС = 18 / п .

Высокие значения этого показателя у больных ИМ или постннфарктным кардиосклерозом нередко ассоциируются с повышенным риском летального исхода. При ЭхоКГ не всегда удается добиться достаточно хорошей визуализации всех 16 сегментов. В этих случаях учитывают только те участки миокарда ЛЖ, которые хорошо выявляются при двухмерной эхокардиографии. Нередко в клинической практике ограничиваются оценкой локальной сократимости 6 сегментов ЛЖ: 1) межжелудочковой перегородки (верхней и нижней ее части); 2) верхушки; 3) переднебазального сегмента; 4) бокового сегмента; 5) заднедиафрагмального (нижнего) сегмента; 6) заднебазального сегмента. Стресс-эхокардиография. При хронических формах ИБС исследование локальной сократимости миокарда ЛЖ в покое далеко не всегда бывает информативным.

Возможности ультразвукового метода исследования существенно расширяются при использовании метода стресс-эхокардиографии — регистрации нарушений локальной сократимости миокарда с помощью двухмерной эхокардиографиии во время нагрузки. Чаще используют динамическую физическую нагрузку (тредмил или велоэргометрия в сидячем или лежачем положении), пробы с дипиридамолом, добутамином или чреспищеводную электростимуляцию сердца (ЧПЭС). Способы проведения нагрузочных тестов и критерии прекращения пробы не отличаются от таковых, используемых при классической электрокардиографии.

Двухмерные эхокардиограммы регистрируют в горизонтальном положении пациента до начала исследования и сразу после окончания нагрузки (60- 90 с). Для выявления нарушений локальной сократимости миокарда используют специальные компьютерные программы, позволяющие оценить степень изменения движения миокарда и его утолщения во время нагрузки (“стресса”) в 16 предварительно визуализированных сегментов ЛЖ. Результаты исследования практически не зависят от вида нагрузки, хотя более удобной является ЧПЭС и дипиридамоловая или добутаминовая пробы, поскольку все исследования проводятся в горизонтальном положении пациента. Чувствительность и специфичность стресс-эхо кардиограф и и в диагностике ИБС достигает 80- 90%. Главный недостаток этого метода состоит в том, что результаты исследования существенно зависят от квалификации специалиста, вручную устанавливающего границы эндокарда, которые в дальнейшем н используются для автоматического вычисления локальной сократимости отдельных сегментов.

Определение жизнеспособности миокарда

Эхокардиография, наряду со сцинтиграфией миокарда с “01Т1 и позитронной эмиссионной томографией, широко используется в последнее время для диагностики жизнеспособности “гибернирующего” или “оглушенного” миокарда. С этой целью используют обычно добутаминовый тест. Поскольку даже малые дозы добутамина обладают выраженным положительным инотропным действием, сократимость жизнеспособного миокарда возрастает, что сопровождается временным уменьшением или исчезновением эхо кардиографических признаков локальной гипокинезии. Эти данные являются основанием для диагностики “гибернирующего” или “оглушенного” миокарда, что имеет важное прогностическое значение в определении показаний к хирургическому лечению. При более высоких дозах добутамина усугубляются признаки ишемии миокарда и сократимость вновь падает. Во время добутаминового теста можно встретиться с двухфазной реакцией сократительного миокарда на введение положительного инотропного агента.

Коронароангиография

КАГ — это метод рентгенологического исследования коронарных артерий сердца (КА) с помощью селективного заполнения венечных сосудов контрастным веществом. Являясь “золотым стандартом” в диагностике ИБС, коронароангиография позволяет определить характер, локализацию и степень атеросклеротического сужения КА, протяженность патологического процесса, состояние коллатерального кровообращения, а также выявить некоторые врожденные пороки развития венечных сосудов (аномальное отхожденне КА или коронарный артериовенозный свищ).

При выполнении КАГ производят левую вентрикулографию. Это исследование дает возможность оценить важные гемодинамические параметры. Полученные при КАГ данные необходимы при выборе метода хирургической коррекции обструктивных поражений КА.

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации кардиологов (2004) показаниями для проведения плановой КАГ являются уточнение характера, степени и локализации поражения КА и оценка нарушений сократительной способности ЛЖ у больных ИБС, подлежащих хирургическому лечению, а также больных с хроническими формами ИБС (стабильная стенокардия напряжения III-IV ФК) при неэффективности консервативной антиангинальной терапии; больные стабильной стенокардией напряжения I-II ФК, перенесшие ИМ; больные с постинфарктной аневризмой и прогрессирующей, преимущественно левожелудочковой, сердечной недостаточностью; больные стабильной стенокардией напряжения с блокадой ножек пучка Гиса в сочетании с признаками ишемии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда; больные ИБС в сочетании с аортальными пороками сердца, требующими хирургической коррекции; больные с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, направляемые на хирургическое лечение; больные ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, требующими уточнения генеза и хирургической коррекции.

В ряде случаев плановая КАГ показана для верификации диагноза ИБС у больных с болями в области сердца и некоторыми другими симптомами, генез которых не удалось установить с помощью неинвазивных методов исследования, включая ЭКГ в 12 отведениях, функциональные нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру Однако в этих случаях врач, направляющий такого пациента в специализированное учреждение для проведения КАГ, должен быть особенно осторожен и учитывать многие факторы, определяющие целесообразность этого исследования и риск его осложнений.

Проведение КАГ противопоказано при наличии лихорадки; тяжелых заболеваниях паренхиматозных органов; выраженной тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности; острых нарушениях мозгового кровообращения; тяжелых нарушениях желудочкового ритма. Методика исследования. Используют главным образом две методики КАГ. Наиболее часто применяется методика Джадкинса, при которой специальный катетер вводят путем чрескожной пункции в бедренную артерию, а затем ретроградно в аорту. В устье правой и левой КА вводят по 5-10 мл рентгеноконтрастного вещества и в нескольких проекциях осуществляют рентгеновскую кино- или видеосъемку, позволяющую получить динамические изображения коронарного русла. В тех случаях, когда у пациента имеется окклюзия обеих бедренных артерий, используют методику Соунса, при которой катетер вводят в обнаженную плечевую артерию. К числу тяжелых осложнений, которые могут возникнуть при проведении КАГ, относятся: нарушения ритма, в том числе желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, развитие острого ИМ, внезапная смерть.

Интерпретация результатов

При анализе коронарограмм оценивают несколько признаков, достаточно полно характеризующих изменения коронарного русла при ИБС: 1. Анатомический тип кровоснабжения сердца: правый, левый, сбалансированный (равномерный). 2. Локализация поражений: а) ствол ЛКА; б) ПМЖВ ЛКА; в) ОВ ЛКА; г) передняя диагональная ветвь ЛКА; д) ПКА; е) краевая ветвь ПКА и другие ветви КА. 3. Распространенность поражения: а) локализованная форма (в проксимальной, средней или дистальной трети КА); б) диффузное поражение. 4. Степень сужения просвета: а. I степень — на 50%; б. II степень — от 50 до 75%; в. III степень — более 75%; г. IV степень — окклюзия КА. Левый анатомический тип характеризуется преобладанием кровоснабжения за счет ЛКА. Последняя участвует в васкуляризации всего ЛИ и ЛЖ, всей МЖП, задней стенки ПП, большей части задней стенки ПЖ и части передней стенки ПЖ, прилежащей к МЖП. ПКА кровоснабжает при этом типе только часть передней стенки ПЖ, переднюю и боковую стенки ПП.

При правом типе большая часть сердца (все ПП, большая часть передней и вся задняя стенка ПЖ, задние 2/3 МЖП, задняя стенка ЛЖ и ЛП, верхушка сердца) кровоснабжается за счет ПКА и ее ветвей. ЛКА при этом типе кровоснабжает переднюю и боковую стенки ЛЖ, переднюю треть МЖП, переднюю и боковую стенки ЛП. Чаще (примерно в 80-85% случаев) встречаются различные варианты сбалансированного (равномерного) типа кровоснабжения сердца, при котором ЛКА кровоснабжает все ЛП, переднюю, боковую и большую часть задней стенки ЛЖ, передние 2/3 МЖП и небольшую часть передней стенки ПЖ, прилегающую к МЖП. ПКА участвует в васкуляризации всего ПП, большей части передней и всей задней стенки ПЖ, задней трети МЖП и небольшой части задней стенки ЛЖ. Во время проведения селективной КАГ контрастное вещество последовательно вводится в ПКА и в ЛКА, что позволяет получить картину коронарного кровоснабжения раздельно для бассейнов ПКА и ЛКА. У больных ИБС по данным КАГ наиболее часто выявляется атеросклеротическое сужение 2-3-х КА — ПМЖВ, ОВ и ПКА. Поражение этих сосудов имеет очень важное диагностическое и прогностическое значение, поскольку сопровождается возникновением ишемических повреждений значительных участков миокарда.

Степень сужения КА также имеет важное прогностическое значение. Гемодинамически значимым считают сужение просвета венечных артерий на 70% и больше. Стеноз КА до 50% расценивается как гемодинамически незначимый. Клинические проявления ИБС зависят не только от степени сужения КА, но и от других факторов: от степени развития коллатерального кровотока, состояния системы гемостаза, вегетативной регуляции сосудистого тонуса, склонности к спазму венечных артерий. Даже при относительно малом сужении КА или при его отсутствии (по данным КЛГ) при определенных обстоятельствах может развиться обширный острый ИМ. С другой стороны, нередки случаи, когда при хорошо развитой сети коллатеральных сосудов даже полная окклюзия одной КА длительное время может не сопровождаться возникновением ИМ. Обычно при значительном и распространенном поражении КА и длительном течении ИБС при КАГ выявляется хорошо развитая сеть коллатералей, тогда как у больных с “коротким” ишемическим анамнезом и стенозом одной КА коллатеральное кровообращение выражено хуже. Последнее обстоятельство имеет особое значение в случаях внезапного тромбоза, сопровождающегося возникновением распространенного и трансмурального некроза сердечной мышцы у молодых больных ИБС.