Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.
Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.
Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.
Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.
Преимущества и недостатки методики
Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.
Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.
Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).
Показания для постановки катетера в вену
Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.
- Читайте также:
Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.
Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:
- Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
- Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
- Установка электрокардиостимулятора.
- Введение зонда в сердечные камеры.
- Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
- Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.
Установка периферического катетера показана в следующих случаях:
- Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
- Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
- Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
- Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
- Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
- Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
- Переливания крови, особенно многократные.
- Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
- Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.
Противопоказания для проведения катетеризации вен
Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.
Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.
Как проводится процедура?
Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.
Катетеризация подключичной вены
При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:
- Уложить пациента на спину с головой, повернутой в противоположную катетеризации сторону и с лежащей вдоль туловища рукой на стороне катетеризации,
- Провести местную анестезию кожи по типу инфильтрационной (лидокаин, новокаин) снизу от ключицы на границе между ее внутренней и средней третями,
- Длинной иглой, в просвет которой вставлен проводник (интродьюсер) осуществить вкол между первым ребром и ключицей и обеспечить таким образом попадание в подключичную вену – на этом основан метод катетеризации центральных вен по Сельдингеру (введение катетера с помощью проводника),
- Проверить наличие венозной крови в шприце,
- Вывести из вены иглу,
- По проводнику ввести в вену катетер и зафиксировать наружную часть катетера несколькими швами к коже.
Катетеризация внутренней яремной вены
Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:
Читайте также:
- Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
- Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
- Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
- Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.
Катетеризация бедренной вены
Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:
- Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
- Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
- Полученную величину делят на три трети,
- Находят границу между внутренней и средней третями,
- Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
- На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
- Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.
Катетеризация периферической вены
Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.
Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:
- После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
- Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
- Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
- После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
- Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
- Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
- Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.
Уход за катетером
Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.
Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.
Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.
В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.
В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.
Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
-
Читайте также:
Инструмент представляет собой тонкую полую трубку (канюлю), снабженную троакаром (твердым штифтом с острым концом) для облегчения введения ее в сосуд. После введения оставляют только канюлю, через которую в кровоток поступает лекарственный раствор, а троакар удаляют.
Перед постановкой врач проводит обследование пациента, которое включает:
- УЗИ вен.
- Рентген грудной клетки.
- МРТ.
- Контрастная флебография.
Сколько времени занимает установка? Процедура длится в среднем около 40 минут. Анестезия места введения может потребоваться при введении туннельного катетера.
На реабилитацию пациента после установки инструмента требуется около одного часа, швы снимаются – через семь дней.
Венозный катетер необходим, если требуется внутривенное введение препаратов длительными курсами. Его используют при химиотерапии у онкологических больных, при гемодиализе у людей с почечной недостаточностью, в случае длительного лечения антибиотиками.
Внутривенные катетеры классифицируются по многим признакам.
Различают два типа: центральные венозные (ЦВК) и периферические венозные(ПВК).
ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен, таких как подключичная, внутренняя яремная, бедренная. Таким инструментом вводят лекарства и питательные вещества, делают забор крови.
- Читайте также:
ПВК устанавливают в периферические сосуды. Как правило, это вены конечностей.
«Бабочка» используется для кратковременных инфузий (до 1 часа), поскольку игла постоянно находится в сосуде и может повредить вену, если держать дольше. Обычно их применяют в педиатрии и амбулаторной практике при пунктировании малых вен.
Размер венозных катетеров измеряется в гейчах и обозначается буквой G. Чем тоньше инструмент, тем больше значение в гейчах. Каждому размеру соответствует свой цвет, единый для всех производителей. Размер подбирается в зависимости от области применения.
| Размер | Цвет | Область применения |
| 14G | Оранжевый | Быстрая инфузия больших объемов препаратов крови или жидкостей |
| 16G | Серый | Переливание больших объемов препаратов крови или жидкостей |
| 17G | Белый | Переливание больших объемов препаратов крови или жидкостей |
| 18G | Зеленый | Плановое переливание эритроцитарной массы |
| 20G | Розовый | Длительные курсы внутривенной терапии (два-три литра в сутки) |
| 22G | Голубой | Длительные курсы внутривенной терапии, онкология, педиатрия |
| 24G | Желтый | Склерозированные вены, педиатрия, онкология |
| 26G | Фиолетовый | Склерозированные вены, педиатрия, онкология |
Существуют портированные и непортированные катетеры. Портированные отличаются от непортированных тем, что снабжены дополнительным портом для введения жидкости.
Одноканальные катетеры имеют один канал и заканчиваются одним или несколькими отверстиями. Применяются для периодического и непрерывного введения лекарственных растворов. Используются и при неотложной помощи и при длительной терапии.
Многоканальные катетеры имеют от 2 до 4 каналов. Применяют для одновременного вливания несовместимых препаратов, забора и переливания крови, мониторинга гемодинамики, для визуализации строения сосудов и сердца. Их часто используют для проведения химиотерапии и длительного введения антибактериальных препаратов.
| Материал | Плюсы | Минусы |
| Тефлон |
|
|
| Полиэтилен |
|
|
| Силикон |
|
|
| Эластомерный гидрогель |
|
|
| Полиуретан |
|
|
| ПВХ (поливинилхлорид) |
|
|
Это длинная трубка, которая вводится в крупный сосуд для транспортировки лекарственных препаратов и питательных веществ. Для его установки существует три точки доступа: внутренняя яремная, подключичная и бедренная вена. Чаще всего используют первый вариант.
При установке катетера во внутреннюю яремную вену бывает меньше осложнений, реже случается пневмоторакс, легче остановить кровотечение, если оно возникнет.
При подключичном доступе велик риск пневмоторакса и повреждения артерий.
Существует несколько видов центральных катетеров:
- Периферический центральный. Водят через вену на верхней конечности, пока он не достигнет крупной вены у сердца.
- Туннельный. Вводится в крупную шейную вену, по которой кровь возвращается в сердце, и выводится на расстоянии 12 см от места введения через кожу.
- Нетуннельный. Устанавливается в крупную вену нижней конечности или шеи.
- Порт-катетер. Вводится в вену шеи или плеча. Титановый порт устанавливается под кожей. Он снабжен мембраной, которая прокалывается специальной иглой, через которую можно вводить жидкости в течение недели.
Центральный венозный катетер устанавливается в следующих случаях:
- Для введения питания, если поступление его через ЖКТ невозможно.
- При поведении химиотерапии.
- Для быстрого введения большого объема раствора.
- При длительном введении жидкостей или лекарств.
- При гемодиализе.
- В случае недоступности вен на руках.
- При введении веществ, которые раздражают периферические вены.
- При переливании крови.
- При периодических заборах крови.
Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.
К основным противопоказаниям относятся:
- Воспалительные процессы в месте введения.
- Нарушение свертываемости крови.
- Двусторонний пневмоторакс.
- Травмы ключиц.
Ставит центральный катетер сосудистый хирург или интервенционный радиолог. Медсестра готовит рабочее место и пациента, помогает врачу надеть стерильную спецодежду. Чтобы предотвратить осложнения, важна не только установка, но и уход за ним.
Перед установкой необходимы подготовительные мероприятия:
- выяснить, нет ли у пациента аллергии на лекарства;
- провести анализ крови на свертываемость;
- прекратить приема некоторых препаратов за неделю до катетеризации;
- принимать кроворазжижающие лекарства;
- выяснить, нет ли беременности.
Процедура проводится в стационаре или амбулаторно в следующем порядке:
- Дезинфекция рук.
- Выбор места катетеризации и дезинфекция кожи.
- Определение расположения вены по анатомическим признакам или с помощью ультразвуковой аппаратуры.
- Проведение местной анестезии и выполнение разреза.
- Уменьшение катетера до необходимой длины и промывание его в физрастворе.
- Направление катетера в вену с помощью проводника, который затем удаляется.
- Фиксация инструмента на коже лейкопластырем и установка колпачка на его конце.
- Наложение повязки на катетер и нанесение даты установки.
- При введении порт-катетера для его размещения формируют полость под кожей, разрез зашивают рассасывающейся нитью.
- Проверяют место введения (не болит ли оно, нет ли кровотечения и отхождения жидкости).
Правильный уход за центральным венозным катетером очень важен для предотвращения гнойных инфекций:
- Не реже одного раза в три дня необходимо обрабатывать отверстие введения катетера и менять повязку.
- Место соединения капельницы с катетером нужно обернуть стерильной салфеткой.
- После введения раствора стерильным материалом обернуть свободный конец катетера.
- Стараться не прикасаться к системе для инфузий.
- Ежедневно менять инфузионные системы.
- Запрещается перегибать катетер.
Дома пациент должен следовать рекомендациям врача и ухаживать за катетером:
- Держать место пункции сухим, чистым и перевязанным.
- Не трогать катетер немытыми и непродезинфицированными руками.
- Не купаться и не мыться с установленным инструментом.
- Не давать никому до него дотрагиваться.
- Не заниматься деятельностью, способной ослабить катетер.
- Ежедневно проверять место пункции на признаки инфицирования.
- Промывать катетер физраствором.
Катетеризация центральной вены может привести к осложнениям, среди которых:
- Пункция легких со скоплением воздуха в плевральной полости.
- Скопление крови в плевральной полости.
- Пункция артерии (позвоночной, сонной, подключичной).
- Эмболия легочной артерии.
- Ошибочное расположение катетера.
- Пункция лимфатических сосудов.
- Инфицирование катетера, сепсис.
- Нарушение сердечного ритма при продвижении катетера.
- Тромбоз.
- Повреждение нервов.
Периферический венозный катетер устанавливается по следующим показаниям:
- Невозможность принимать жидкость перорально.
- Переливание крови и ее компонентов.
- Парентеральное питание (введение питательных веществ).
- Необходимость частого введения в вену лекарственных препаратов.
- Наркоз при хирургическом вмешательстве.
Периферический венозный катетер можно вводить только в периферические сосуды и нельзя устанавливать в центральные. Обычно его ставят на тыльной стороне кисти и на внутренней стороне предплечья. Правила выбора сосуда:
- Хорошо просматриваемые вены.
- Сосуды, находящиеся не на доминирующей стороне, например, для правшей нужно выбирать на левой стороне).
- На другой стороне от места хирургического вмешательства.
- Если имеется прямой участок сосуда, соответствующий длине канюли.
- Сосуды с большим диаметром.
Нельзя ставить ПВК в следующие сосуды:
- В вены ног (высок риск тромообразования из-за низкой скорости кровотока).
- На места сгибов рук, около суставов.
- В вену, расположенную близко к артерии.
- В срединную локтевую.
- В плохо просматриваемые подкожные вены.
- В ослабленные склерозированные.
- В глубоко залегающие.
- На инфицированные участки кожи.
Постановка периферического венозного катетера может осуществляться квалифицированной медсестрой. Есть два способа взять его в руку: продольный захват и поперечный. Чаще используется первый вариант, позволяющий более надежно зафиксировать иглу по отношению к трубке катетера и не дать ей уйти в канюлю. Второй вариант обычно предпочитают медсестры, привыкшие проводить пункцию вены иглой.
Алгоритм постановки периферического венозного катетера:
- Место пункции обрабатывается спиртом или спирт-хлоргексидиновой смесью.
- Накладывают жгут, после наполнения вены кровью натягивают кожу и устанавливают канюлю под небольшим углом.
- Производится венепункция (если в камере визуализации появилась кровь, значит, игла находится в вене).
- После появления крови в камере визуализации прекращается продвижение иглы, ее теперь нужно извлечь.
- Если после извлечения иглы вена потерялась, повторное введение иглы в катетер недопустимо, нужно вытащить катетер полностью, соединить его с иглой и вновь ввести.
- После того, как игла будет извлечена, а катетер окажется в вене, нужно поставить заглушку на свободный конец катетера, зафиксировать его на коже специальной повязкой или лейкопластырем и промыть катетер через дополнительный порт, если он портированный, и присоединенную систему, если непортированный. Промывание необходимо после каждого вливания жидкости.
Уход за периферическим венозным катетером осуществляется примерно по тем же правилам, что и за центральным. Важно соблюдать асептику, работать в перчатках, избегать прикосновений к катетеру, чаще менять заглушки и промывать инструмент после каждой инфузии. Необходимо следить за повязкой, менять ее каждые три дня и не пользоваться ножницами при смене повязки из лейкопластыря. Следует внимательно наблюдать за местом пункции.
В наши дни последствия после катетера возникают все реже, благодаря усовершенствованным моделям инструментов и безопасным и малотравматичным методикам их установки.
Из осложнений, которые могут случиться, можно выделить следующие:
- синяки, отеки, кровотечения в месте введения инструмента;
- инфицирование в области установки катетера;
- воспаление стенок вен (флебит);
- образование тромба в сосуде.
Внутривенная катетеризация может привести к различным осложнениям, таким как флебит, гематома, инфильтрация и другие, поэтому следует строго соблюдать технику установки, санитарные нормы и правила ухода за инструментом.
Периферический венозный катетер
При проведении внутривенной терапии через периферический венозный катетер (ПВК) осложнения исключаются при соблюдении следующих основных условий: метод должен применяться не от случая к случаю (стать постоянным и привычным в практике), за катетером должен быть обеспечен безупречный уход. Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии.
ШАГ 1. Выбор места пункции
При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.
Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Приоритеты по выбору вены для пункции:
Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны: тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья.
ШАГ 2. Выбор типа и размера катетера
При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:
Главный принцип выбора катетера: использовать наименьший из размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен.
Все ПВК делятся на портированные (с наличием дополнительного инъекционного порта) и непортированные (без порта). Портированные ПВК имеют дополнительный инъекционный порт для введения препаратов без дополнительной пункции. С его помощью возможно безигольное болюсное (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии.
В их строении всегда присутствуют такие основные элементы, как катетер, игла-проводник, заглушка и защитный колпачок. С помощью иглы проводится венесекция, одновременно вводится катетер. Заглушка служит для закрывания отверстия катетера, когда не проводится инфузионная терапия (с целью избежания контаминации), защитный колпачок защищает иглу и катетер и снимается непосредственно перед манипуляцией. Для легкого введения катетера (канюли) в вену кончик катетера имеет вид конуса.
Кроме того, катетеры могут сопровождаться дополнительным элементом конструкции — «крылышками». С их помощью ПВК не только надежно фиксируются на коже, но и обеспечивается снижение риска бактериального загрязнения, так как они не допускают прямого контакта задней части заглушки катетера и кожи.
ШАГ 3. Постановка периферического венозного катетера
ШАГ 4. Удаление венозного катетера
ШАГ 5. Последующие венепункции
В случае, если возникает необходимость произвести несколько постановок ПВК, сменить их в связи с окончанием рекомендованного срока нахождения ПВК в вене или возникновением осложнений, существуют рекомендации относительно выбора места венепункции:
ШАГ 6. Ежедневный уход за катетером
Возможные осложнения:
Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.
Таблица 2
| Возможные осложнения | Рекомендации по предупреждению осложнений |
| Воздушная эмболия | Необходимо удалить полностью воздух из всех заглушек, дополнительных элементов и «капельницы» перед присоединением к ПВВК, а также прекратить вливания до того, как флакон или пакет с раствором лекарственного средства опустеет; применять устройства для внутривенного введения соответствующей длины, чтобы можно было опустить конец ниже места установки, таким образом предупредить поступление воздуха в инфузионную систему. Важную роль играет надежная герметизация всей системы. Риск возникновения воздушной эмболии при периферийной канюлизации ограничивается положительном периферийным венозным давлением (3–5 мм вод. ст.). Отрицательное давление в периферийных венах может образоваться при выборе места установки ПВК выше уровня сердца. |
| Гематома, связанная с удалением катетера | |
| Гематома, связанная с установкой ПВК | Необходимо обеспечить адекватное наполнение вены и тщательным образом спланировать процедуру венепункции, не пунктировать слабо контурируемые сосуды. |
| Тромбоэмболия | Следует избегать венепункций нижних конечностей, а также применять минимально возможный диаметр ПВВК, обеспечивающий непрерывное обмывание кровью кончика находящегося в сосуде катетера. |
| Флебит | Следует использовать асептическую технику установки ПВВК, выбирать минимально возможный его размер для достижения объемов, необходимых для внутривенной терапии; надежно фиксировать катетер для предупреждения его движения в вене; обеспечить адекватное растворение лекарственных средств и их введение с соответствующей скоростью; проводить замену ПВВК каждые 48–72 часа или раньше (в зависимости от условий) и по очереди менять сторону тела для места установки катетера. |
ШАГ 7. Уход за центральным катетером
Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.
При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:
— тромбирование вены;
— тромбирование катетера;
— тромбо- и воздушная эмболии;
— инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.
Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:
1. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.
2. Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.
3. Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
4. Перед началом проведения инфузионной терапии попросить больного сделать вдох и задержать дыхание. Снять резиновую пробку, к катетеру присоединить шприц с 0,5 мл физиологического раствора, потянуть поршень на себя и убедиться в свободном поступлении крови в шприц. Подсоединить к катетеру систему для внутривенной инфузии, разрешить больному дышать, отрегулировать частоту капель. Кровь из шприца вылить в лоток.
5. После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок следующим образом:
— Попросить больного сделать вдох и задержать дыхание;
— Заглушить катетер резиновой пробкой и разрешить больному дышать;
— через пробку, предварительно обработанную спиртом, внутрикожной иглой ввести 5 мл раствора: 2500 ЕД (0,5 мл) гепарина + 4.5 мл физиологического раствора;
— закрепить пробку на катетере лейкопластырем.
6. Обязательно промывать катетер тем же раствором, что и при постановке гепаринового замка в следующих случаях:
— после струйного введения лекарственного препарата через катетер;
— при появлении крови в катетере.
7. Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
8. В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу.
9. Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.
10. Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.
Постановка периферического венозного катетера
Существуют единые требования к технологии постановки ПВК, а также к формированию у медицинских работников навыков проведения данной процедуры. Это позволяет сократить расходы, обеспечить качество и эффективность проводимого лечения, снизить риски врачебных ошибок, связанных с постановкой, уходом и осуществлением инфузионной терапии через периферический катетер.
Кто может осуществлять постановку периферического катетера
Периферический венозный катер ставится персоналом отделений различного профиля:
- Хирургического.
- ОРИТ.
- Ожогового.
- Терапевтического.
- Урологического.
- Дневного стационара, и др.
Также катетеризация может быть произведена в машине скорой помощи при транспортировке больного в приемное отделение больницы. В лечебном учреждении данная манипуляция проводится строго по показаниям и по назначению лечащего врача.
Постановку проводит медицинская сестра, обладающая навыками выполнения процедуры катетеризации. Она же несет ответственность за уход и наблюдение за венозным катетером наравне с лицами, отвечающими за инфекционную безопасность в учреждении.
Правила выбора периферического катетера
Критерии выбора ПВК приведены в таблице ниже:
| Цвет | Применение | Размер | Скорость потока (л/час) | ||
| Кристаллоиды | Плазма | Кровь | |||
| Оранжевый | Используется при жизнеугрожающих и неотложных ситуациях для трансфузии крови или вязких жидкостей | 14G | 16,2 | 13,5 | 10,3 |
| Серый | Используется при жизнеугрожающих и неотложных ситуациях для трансфузии крови или вязких жидкостей | 16G | 10,8 | 9,4 | 7,1 |
| Белый | Гемотрансфузии, переливание вязких жидкостей или большие объемы инфузии | 17G | 7,5 | 6,5 | 4,6 |
| Зеленый | Гемотрансфузии, парентеральное питание, забор стволовых клеток, большие объемы инфузии | 18G | 4,8 | 4,1 | 2,7 |
| Розовый | Гемотрансфузии, большие объемы инфузии или длительные инфузии | 20G | 1,9 | 1,7 | 1,1 |
| Голубой | Гемотрансфузии, большинство лекарственных препаратов или растворов | 22G | 1,9 | 1,7 | 1,1 |
| Желтый | Большинство лекарственных препаратов | 24G | 0,8 | 0,7 | 0,5 |
| Желтый (N) | Неонатология | 24G | 1,44 | 0,7 | 0,5 |
| Фиолетовый | Неонатология | 26G | 0,8 | 0,7 | 0,5 |
При выборе необходимо учесть:
- диаметр вены;
- скорость введения и свойства вводимого лекарственного препарата;
- время нахождения катетера в вене больного.
Постановка внутривенного катетера: алгоритм
Противопоказанием к постановке внутривенного катетера, алгоритм которого будет приведен ниже, является наличие у пациента небольших, видимых, но при этом плохо пальпируемых или не пальпируемых вовсе вен, состояние которых неизвестно, а также наличие гнойных очагов и тромбофлебита в месте потенциального введения катетера.
Приоритетными являются хорошо визуализируемые и пальпируемые вены.
Оснащение перед выполнением процедуры
Правила постановки периферического катетера требуют наличия следующего оснащения:
- халат, шапочка;
- медицинская маска;
- очки или маска с защитным экраном;
- фартук;
- лоток, пинцет;
- ножницы или хирургический триммер;
- прозрачная асептическая повязка;
- асептическая прозрачная повязка;
- стерильная фиксирующая повязка;
- стерильный катетер и переходник;
- тройник;
- гепаринизированный раствор;
- жгут;
- антисептик для обработки рук медсестры и места постановки катетера;
- стерильные салфетки;
- бинт, лейкопластырь;
- лоток для использованного инструментария;
- контейнер или пакет для отходов класса Б;
- дезинфицирующий раствор для обработки поверхностей.
Подготовка к постановке периферического венозного катетера
Подготовка к манипуляции включает в себя следующие действия:
- Проверка целостности упаковки катетера, срока его службы.
- Подготовить и доставить в палату столик для манипуляций с размещенными на нем инструментами, изделиями и перевязочным материалом, поставить его в непосредственной близости к месту проведения катетеризации.
- Проверить личность больного, объяснить ему цель, суть и ход процедуры.
- Убедиться, что пациент дал письменное согласие на проведение процедуры (если больной не дает согласия, дальнейшие действия нуждаются в уточнении лечащего врача).
- Предложить больному занять наиболее удобное для него положение, оказать ему помощь, если требуется – поза должна обеспечивать доступ к месту постановки катетера.
- Выбрать место для ввода катетера согласно инструкции к изделию – вена должна:
- находиться выше места предыдущей постановки периферического венозного катетера;
- хорошо прощупываться;
- быть хорошо наполненной;
- находиться не на доминирующей руке;
- находиться со стороны, противоположной проведенному хирургическому вмешательству;
- обладать достаточно большим диаметром.
Техника постановки внутривенного катетера
Алгоритм постановки периферического венозного катетера предполагает следующую последовательность действий:
- надеть спецодежду, средства индивидуальной защиты;
- обработать руки антисептиком;
- дождаться полного высыхания средства;
- надеть медицинские перчатки;
- протереть место катетеризации антисептической салфеткой по направлению от центра к периферии;
- выждите время, необходимое для действия антисептика (не прикасайтесь к обработанному месту);
- на 10-15 см выше предполагаемого места введения катетера наложите жгут не более, чем на 2 минуты (пульсация на лучевой артерии должна сохраняться);
- попросить бального сжимать и разжимать кулак, чтобы вены контурировались;
- повторно обработать место катетеризации антисептическим средством;
- снять с катетера защитный чехол (если на изделии имеется дополнительная заглушка, держать чехол необходимо между пальцами свободной руки);
- прижать вену пальцами ниже предполагаемого места катетеризации;
- ввести иглу в вену под острым углом;
- наблюдать за появлением небольшого количества крови в камере визуализации;
- зафиксировать иглу-стилет;
- медленно и аккуратно переместить канюлю катетера с иглы до конца в вену (игла-стилет не должна попасть в катетер после введения его в вену пациента);
- снять жгут;
- во избежание кровотечения прижать пальцем вену выше места катетеризации;
- извлечь иглу-стилет из катетера и поместите в емкость для отходов Б-класса;
- снять с катетера заглушку и подключите к нему систему для инфузии;
- убрать с вены палец;
- произвести тщательный осмотр места введения катетера и близлежащих кожных покровов, убедиться в отсутствии покраснений и отеков;
- на место ввода катетера наложить асептическую прозрачную повязку;
- зафиксировать катетер при помощи стерильной фиксирующей повязки;
- если катетер держится в вене неплотно, его нужно дополнительно зафиксировать бинтом или лейкопластырем;
- использованные материалы поместить в емкость для отходов Б-класса;
- снять медицинские перчатки и поместить их в емкость для дезинфекции;
- вымыть и высушить руки;
- поинтересоваться у больного о самочувствии;
- сделать запись о постановке периферического катетера в листе наблюдений;
- лист наблюдений подшить или вклеить в историю болезни.
Промежуточный контроль
Техника постановки периферического катетера предполагает проведение контроля манипуляции.
Основные мероприятия промежуточного контроля:
- оценка пульсации лучевой артерии после наложения жгута;
- оценка самочувствия больного после завершения процедуры.
Алгоритм ежедневного ухода за катетером
Любые манипуляции с катетером проводятся в спецодежде, стерильных медицинских перчатках и других средствах индивидуальной защиты:
- место входа катетера осматривается через наложенную повязку каждые 12 часов (необходимо убедиться в отсутствии признаков воспаления – боли, гиперемии, отека);
- состояние месте введения катетера и кожных покровов вокруг него оценивается по шкале флебитов, представленной ниже;
- во время процедуры осмотра необходимо неукоснительно следовать правилам асептики и не трогать руками инфузионное оборудование;
- если инфузионная терапия не проводится, катетер необходимо дважды в день промывать физраствором;
- дополнительно катетер промывается перед каждой капельницей (это позволяет убедиться в его проходимости) и после нее (чтобы избежать смешивания несовместимых лекарственных препаратов и химическое раздражение внутренних стенок вены);
- непроходимый катетер требуется срочно удалить;
- использованные материалы и изделия утилизируются как отходы Б-класса.
- после осмотра необходимо вымыть руки и занести соответствующую запись в лист наблюдения.
К потенциальным осложнениям катетеризации относятся:
- Экстравазация (попадания лекарственного препарата под кожу вследствие разрыва вены).
- Инфильтраты.
- Флебиты.
- Гематомы.
- Венозный тромбоз.
- Катетер-ассоциированная инфекция.
О любых признаках неблагополучия в месте введения катетера необходимо немедленно сообщать лечащему врачу. Факт воспаления также отражается в листе и журнале наблюдений за периферическим катетером. Далее все действия производятся только по назначению специалиста.
Ежедневный уход за катетером
Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору катетера, процессу его постановки и качественный уход за ним являются главными условиями успешности лечения и профилактики осложнений. Четко соблюдайте правила эксплуатации катетера. Время, потраченное на тщательную подготовку, никогда не бывает потерянным!
Каждое соединение катетера — это ворота для проникновения инфекции. Прикасайтесь к катетеру как можно реже, строго соблюдайте правила асептики, работайте только в стерильных перчатках.
Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора.
Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывайте его физиологическим раствором днем между инфузиями. После введения физиологического раствора не забудьте ввести гепаринизированный раствор (в соотношении 2,5 тыс. ЕД гепарина натрия на 100 мл физиологического раствора).
Следите за состоянием фиксирующей повязки, при необходимости меняйте ее.
Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, болезненных ощущениях во время введения препаратов и их подтекании катетер необходимо удалить.
При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, так как при этом можно отрезать катетер, и он попадет в кровеносную систему.
Для профилактики тромбофлебита на вену выше места функции тонким слоем следует накладывать тромболитические мази (лиотон-1000, гепариновую, троксевазин).
Если ваш пациент маленький ребенок, следите, чтобы он не снял повязку и не повредил катетер.
При появлении побочных реакций на препарат (бледность, тошнота, сыпь, затруднение дыхания, подъем температуры тела) вызовите врача.
Информацию об объеме введенных за сутки препаратов, скорости их введения регулярно фиксируйте в карте наблюдения за пациентом, чтобы контролировать эффективность инфузионной терапии.
Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 ч.
